Metformina y contrastes intravenosos, arte y ciencia: lo que sabemos y lo que creemos.

La práctica médica debe ir apoyada en un espíritu de reflexión permanente, si me apuráis con un punto rebelde, abierta siempre a que criterios clásicos puedan desmoronarse como azucarillos si el conocimiento nuevo así lo desplaza, incluso aceptando que algunos caminos son de ida y vuelta.

Unos cuantos años atrás la metformina era un fármaco ciertamente demonizado. El riesgo de acidosis láctica de las biguanidas era largamente conocido y por ello estuvo en segunda linea durante muchos años.  Hoy sabemos que ni parece ser una complicación tan frecuente y además su pronostico al parecer es bastante bueno. La última revisión Cochrane publicada en abril de 2010 concluye que no hay evidencia (ensayos comparativos prospectivos o estudios de cohorte observacional) donde la metformina se asocia a un mayor riesgo de acidosis láctica, o con mayores niveles de lactato, en comparación con otros tratamientos hiperglucemiantes.

El post de hoy, nuevamente obtenido a raiz de una consulta de AP (en realidad todo un incidente crítico) es su papel como desencadenante de complicaciones renales severas en pacientes a los que se les administra contraste intravenoso para estudios radiológicos. Son muchos nuestros pacientes con metformina y no es nada raro que necesiten a lo largo de su vida un estudio radiológico con contraste.

Ya en 1981 aparecieron casos de acidosis láctica severa relacionados con la utilización de contrastes intravenosos y se empezó a recomendar suspender su utilización desde 3 días antes y reiniciarla tres días después si la función renal no empeoraba. Ya en 1999 alguna guía limitaba esta precaución exclusivamente en pacientes con disfunción renal previa (creatinina > 1,47 mg/dl) ya que era extraordinariamente raro en pacientes con función renal normal.

Una revisión sistemática publicada en Radiology en 2010 nos invita en cierta forma a replantearnos el estado de la cuestión.

Según sus autores pretendían  realizar una revisión sistemática de la evidencia sobre la relación entre la administración de metformina, contrastes intravenosos y riesgo de acidosis láctica, evaluando la calidad de las cinco directrices actuales para el uso de medio de contraste en pacientes que toman metformina utilizando metodología AGREE.

Las 5 guías evaluadas fueron las del American College of RadiologyRoyal Australian and New Zealand College of Radiologists, Royal College of Radiologists, Canadian Association of Radiologists (que ya se lo empezaron a replantear en 2010), y la European Society of Urogenital Radiology. Todas ellas obtuvieron puntuaciones muy pobres en especial lo referido a rigor en su elaboración (hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizarla evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para  actualizarlas) en su aplicabilidad (en referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la guía en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes) e independencia editorial (todo lo que tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la guía).

La conclusión fue la siguiente:

Existen discrepancias importantes entre las recomendaciones de las cinco directrices internacionales sobre la administración de medios de contraste en pacientes que toman metformina. Estos son en parte debidas  al bajo nivel de evidencia sobre el que se basan las recomendaciones de estas guías.

El editorial que acompaña a este trabajo merece la pena y se titula: El arte y la ciencia de las directrices médicas: lo que sabemos y lo que creemos y os recomiendo leerlo. Acaba así:

Estudios como éste pueden resultarnos incómodos… //… El truco está en asegurarse de que, cuando confiamos totalmente en nuestra experiencia, hallamos excluido previamente la posibilidad de que existan pruebas definitivas que pudieran responder al problema clínico planteado y que somos transparentes acerca de lo que sabemos que es verdad (en base a pruebas médicas) y lo que creemos que es verdad en base a nuestra experiencia colectiva.

Esta última frase es una variante de un pensamiento que repito a mis residentes en muchas ocasiones:

Fiaros de mi experiencia como tutor vuestro que soy. Eso sí inmediatemente iros a estudiar lo que os acabo de decir….

Mucho mejor dicho por Deming

En Dios confío, el resto debe presentar datos(cita que recupero gracias a mi amigo Daniel Fernández-Bergés)

Por si creíais que el tema se agota no es cierto: ¿conocíais el impacto de la metformina a la hora de hacer un PET: su suspención temporal ayuda a disminuir una absorción excesiva de fluoro-desoxiglucosa (FDG) cuando se realiza un PET lo que facilita la interpretación de imágenes en colon.

 

 

4 Respuestas a “Metformina y contrastes intravenosos, arte y ciencia: lo que sabemos y lo que creemos.

  1. Pingback: Lectura de la semana: Metformina y TSH. | Rincón Docente de Medicina de Familia

  2. Excelente entrada amigo Luis.
    Sobre la metformina, la última publicación de la redGDPS “Guía de la Diabetes tipo 2” se refiere en su página 81 a esta relación entre metformina y contraste venoso yodado (además de enfermedades febriles, GEA y cirugía mayor), pero… por riesgo de insuficiencia renal aguda. Párrafo más tarde cita los estudios prospectivos y ensayos clínicos, para descartar relación con la acidosis láctica.
    En mi medio los anestesistas en los “preoperatorios” aconsejan esta supresión temporal (aprox. 3-4 días) y yo por mi parte lo hago con los contrastes… cuando me entero de qué prueba se va a realizar el paciente, cosa que no siempre ocurre.
    Un abrazo fuerte.

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  3. Pingback: Bitacoras.com

  4. EFRAIN GUZMÁN CABELLO

    esta muy apropiado a las necesidades actuales y tenerlo como norte no es mala decisión , como punto de partida para un análisis evaluativo es interesante.

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