PARA LEER: The Lancet: efecto a largo plazo de la aspirina sobre la incidencia de cáncer colorrectal y su mortalidad

El artículo que recomiendo hoy acaba de publicarse en Lancet es el siguiente:

Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials:

ANTECEDENTES: La aspirina a dosis altas (≥ 500 mg al día) reduce la incidencia a largo plazo del cáncer colorrectal, pero los efectos adversos pueden limitar su potencial de prevención a largo plazo.  La eficacia a largo plazo de dosis bajas (75-300 mg al día) es desconocida.  Se evaluaron los efectos de la aspirina sobre la incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal en relación con la dosis, duración del tratamiento, y el sitio del tumor.

METODOS: Seguimos cuatro ensayos aleatorios de aspirina versus control en prevención primaria (Thrombosis Prevention Trial, British Doctors Aspirin Trial) y secundaria (Swedish Aspirin Low Dose Trial, UK-TIA Aspirin Trial) de eventos vasculares y un ensayo de diferentes dosis de aspirina (Dutch TIA Aspirin Trial) y estableció el efecto de la aspirina sobre el riesgo de cáncer colorrectal a 20 años, durante y después de los ensayos mediante análisis conjunto de datos de pacientes individuales.

RESULTADOS

En los cuatro ensayos de aspirina versus control (duración media del tratamiento programado 6,0 años), 391 (2,8%), de 14 de 033 pacientes que tenían cáncer colorrectal durante una mediana de seguimiento de 18,3 años. Asignación a la aspirina redujo el riesgo de 20 años de cáncer de colon (incidencia hazard ratio [HR] 0,76, 0,60 -0 ° 96, p = 0,02; mortalidad HR 0,65, 0,48 -0 ° 88 , el cáncer de p = 0,005), pero no rectal (0,90, 0,63 p -1 · 30, = 0.58, 0.80, 0.50 -1 · 28, p = 0,35).

Cuando los datos estaban disponibles sobre localizaciones, la aspirina redujo el riesgo de cáncer del colon proximal (0,45, 0,28 -0 ° 74, p = 0,001, 0,34, 0,18 -0 P · 66, = 0 · 001), pero no el colon distal (1.10, 0.73 -1 · 64, p = 0.66, p 1.21, 0.66 -2 · 24 = 0,54; para p = diferencia de incidencia 0,04, p para la diferencia de mortalidad = 0,01).

Sin embargo, el beneficio aumentó con la duración prevista del tratamiento, de tal manera que la asignación a la aspirina, de 5 años o más redujo el riesgo de cáncer de colon proximal en un 70% (0,35, 0,20 -0 ° 63, 0.24, 0.11 -0 ° 52, ambos p <0,0001), y menor riesgo reducido de cáncer de recto (0,58, 0,36 -0 P · 92, = 0,02, 0,47, 0,26 -0 ° 87, p = 0,01). No hubo aumento en el beneficio de la aspirina en dosis superiores a 75 mg al día, con una reducción absoluta de 1,76% (0,61 -2 · 91, p = 0,001) en el riesgo a 20 años de cualquier tipo de cáncer colorrectal mortales después de 5 años previsto el tratamiento con 75-300 mg al día. Sin embargo, el riesgo de cáncer colorrectal mortal fue mayor en 30 mg frente a 283 mg al día en el seguimietno a largo palzo del Dutch TIA trial (odds ratio: 2.02, 0.70 -6 ° 05, p = 0,15).

INTERPRETACIÓN

La aspirina tomada durante varios años en dosis de al menos 75 mg al día reduce la incidencia a largo plazo y la mortalidad por cáncer colorrectal. El beneficio fue mayor para los cánceres de colon proximal, que no son detectables de forma eficaz mediante cribado con sigmoidoscopia o colonoscopia.

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Como comenta el editorial asociado el estudio tiene muchísimas limitaciones:

  • el cáncer colorrectal no fue el resultado primario de los ensayos incluidos.
  • Se estudió mortalidad específica y no la mortalidad general, y no evaluaron la mortalidad relacionada con los efectos secundarios a la aspirina.
  • Estos efectos secundarios, especialmente sangrado del tracto digestivo, podría haber permitido el diagnóstico temprano de cáncer en usuarios de aspirina a través de colonoscopias adicional
  • Hubo importantes proporciones de los abandonos en los estudios originales.
  • Los pacientes en los ensayos eran en su mayoría hombres con riesgo cardiovascular
  • Después de la finalización de los períodos aleatorios de los ensayos, todos los pacientes fueron expuestos a la aspirina, que se han subestimado sus beneficios.

Aún así sin duda debe ser objeto de reflexión la utilizacion de AAS en prevención primaria de Ca de colon incluso quizás de forma complementaria a la colonoscopia dada su mayor efectividad en cánceres proximales no detectables por ésta.

3 Respuestas a “PARA LEER: The Lancet: efecto a largo plazo de la aspirina sobre la incidencia de cáncer colorrectal y su mortalidad

  1. Carlos Jiménez Jaén

    Comentario: Buenos días:
    Al leer la entrada del blog respecto al artículo de Lancet sobre la reducción del riesgo de cáncer colorrectal de la aspirina me he sorprendido con la afirmación de que la colonoscopia no detecta cánceres proximales de colon.
    Al leer el artículo original y las referencias a que hace mención me veo en la obligación de publicar ésta entrada para evitar interpretaciones erróneas:
    1) La colonoscopia es MUY EFICAZ en la prevención del cáncer colorrectal, independientemente de su locallización.
    2) La colonoscopia NO ES PERFECTA. Se estima que un 20% de las lesiones pasan desapercibidas, pero la gran mayoría son pólipos diminutos de escasa trascendencia clínica.
    3) Se calcula que un 5% de las lesiones avanzadas (Adenomas avanzados y cánceres) no son detectados por la colonoscopia.
    4) Las localizaciones más frecuentes de las lesiones no visualizadas son el colon derecho y el recto.
    5) No se puede afirmar que la colonoscopia no es eficaz en el diagnóstico precoz y la prevención del cáncer proximal de colon, máxime cuando no existen estudios bien diseñados que avalen ésta hipótesis.
    6) Dichos estudios deberán considerar:
    a) La adecuación de la preparación
    b) La calidad técnica de las colonoscopias, estimando el porcentaje de intubación cecal y de detección de pólipos.
    En resumen: es aventurado concluir que “El beneficio fue mayor para los cánceres de colon proximal, que no son detectables de forma eficaz mediante cribado con sigmoidoscopia o colonoscopia.” En realidad en la discusión se dice textualmente: ” Además, la muy sustancial reducción de los cánceres proximales del colon proximal de la aspirina puede deberse en parte a la aparición de cánceres no polipoideos “de novo” que tienden a ser planos y fácilmente ignorados por la colonoscopia pero que tienden a ser agresivos y a asentar en el colon derecho” ( Indeed, the very substantial reduction in proximal colon cancers on aspirin might be due in part to an effect on non-polypoid of de novo cancers, which tend to be flat and are easily missed at colonoscopy, but which tend to be aggressive and to occur in the proximal colon.)
    Al comentar literatura científica es conveniente evitar “interpretaciones creativas” y traducciones “libres” con afirmaciones inexactas como la vertida en el comentario de éste artículo.

    Carlos Jiménez Jaén
    Gastroenterólogo
    Badajoz
    c_jimenezj@hotmail.com

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    • Carlos: en primer lugar agradecer tu comentario. Se trata de un blog docente dirigido a residentes e intenta favorecer un espíritu crítico hacia lo que leemos (incluido por supuesto lo publicado en este blog y también en sus comentarios). Esta experiencia docente se enriquece mucho con la discusión abierta. Por ello sin más intento responder a tu comentario.

      En tu comentario llamas “interpretación creativa” o traducción libre a lo siguiente:

      INTERPRETACIÓN La aspirina tomada durante varios años en dosis de al menos 75 mg al día reduce la incidencia a largo plazo y la mortalidad por cáncer colorrectal. El beneficio fue mayor para los cánceres de colon proximal, que no son detectables de forma eficaz mediante cribado con sigmoidoscopia o colonoscopia.

      Esta “interpretación” intenta ser sencillamente la traducción del abstract del artículo que recoge textualmente:

      INTERPRETATION:  Aspirin taken for several years at doses of at least 75 mg daily reduced long-term incidence and mortality due to colorectal cancer. Benefit was greatest for cancers of the proximal colon, which are not otherwise prevented effectively by screening with sigmoidoscopy or colonoscopy

      Mi traducción seguro que es mejorable pero, honestamente, creo que los autores intentan hacer hincapié sobre el hallazgo diferencial que afecta a los tumores de colon proximal.

      Sobre estos tumores los autores desde luego no comparten tu afirmación:

      • La colonoscopia es MUY EFICAZ en la prevención del cáncer colorrectal, independientemente de su localización

      De hecho en la discusión del artículo, además del argumento al que haces referencia sobre la agresividad de los cánceres no polipoideos (fácilmente ignorados por la colonoscopia) que frecuentemente anidan de colon derecho, el párrafo completo en realidad empieza así:

      However, the suggestion of a particular effect of aspirin on more aggressive and rapidly growing tumours  might allow less frequent screening, and the prevention of proximal colonic cancers by aspirin, which would not be identified by sigmoidoscopy screening and for which colonoscopy screening is only partly effective.

      Me permito hacer la siguiente traducción:

      Sin embargo, sugerido por este particular efecto de la aspirina sobre tumores más agresivos y de más rápido crecimiento, podría permitirse cribados menos frecuentes y la prevención de cánceres de colon proximal que no pueden ser identificados por sigmoidoscopia y en los cuales la colonoscopia es solo parcialmente efectiva.

      Y no es una apreciación que parta del propio trabajo. La basan en la referencia bibliográfica siguiente:   Abela JE, Weir F, McGregor JR, Diament RH. Cancer of the proximal colon after a “normal” colonoscopy. Biosci Trends. 2009 Aug;3(4):158-60.

      En este trabajo (de recomendable lectura) recoge en su introducción como estudios retrospectivos previos sugieren unas tasas de infradiagnóstico de Ca de Colon derecho superiores al porcentaje de falsos negativos considerado de forma global y que estiman entre un 4 y un 5,9%.  Para ello diseñan un estudio prospectivo cuyo end-point primario fue confirmar la tasa de falsos negativos en pacientes con colonoscopia que posteriormente fueron diagnosticadas con cáncer del colon proximal (esto contradice tu afirmación de que no hay estudios que valoren la diferencia de sensibilidad de la prueba en distintos tramos de colon) . El resultado de este trabajo  mostró que el 11% de los tumores de colon derechos fueron precedidos de colonoscopias falsamente negativas o incompletas.  Aclaran en su discusión que, aunque es necesario tener en cuenta el rol de los cánceres no polipoideos “de novo”, todos los encontrados  en este trabajo fueron exofíticos.

      Otro comentario tuyo asegura que:

      “ No se puede afirmar que la colonoscopia no es eficaz en el diagnóstico precoz y la prevención del cáncer proximal de colon, máxime cuando no existen estudios bien diseñados que avalen ésta hipótesis.”

      Pues disiento contigo ya que cada vez son más las voces que cuestionan esta verdad inamovible. Y no son trabajos aislados. Un reciente comentario editorial de JAMA resume la incertidumbre actual en que se encuentra este tema (dudándose incluso “retomar” la sigmoidoscopia en algunos casos). “Neugut AI, Lebwohl B. Colonoscopy vs sigmoidoscopy screening: getting it right. JAMA. 2010 Jul 28;304(4):461-2. Como bien dicen en él no podemos esperar hasta que dispongamos de una evidencia de alta calidad que tendremos cuando finalicen en 2021 y 2026 los dos grandes ensayos en marcha  NCT00906997 y  NCT00883792)

      Pero sí creo que es motivo de reflexión el siguiente párrafo:

      “Es desconcertante reconocer la  limitada evidencia existente sobre reducción de mortalidad en pacientes que se someten a una colonoscopia frente a una sigmoidoscopia.  En un estudio de casos-controles de Canadá la colonoscopia se asoció con una reducción de la mortalidad por cáncer, pero limitada a los de localización izquierda (OR: 0.33, IC 95%, desde 0,28 hasta 0,39), sin reducción de los cánceres del lado derecho (OR, 0,99; 95% CI, 0,86 a 1,14).     Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck L. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med. 2009);

      En 2 estudios observacionales la asociación entre una colonoscopia y un menor riesgo de cáncer colorrectal se limita a la porción distal colon.

      Me quedo con esta frase contenida en el comentario de JAMA:

      Colonoscopy, similar to other screening tests, came into widespread use based on a common sense appeal to clinicians regarding its potential efficacy. Much of medicine operates in a similar absence of definitive evidence, and this is not unreasonable. However, as evidence subsequently accumulates, physicians must be prepared to reevaluate even a long-standing clinical practice

      que me permito traducir así:

      La colonoscopia, como otras pruebas de screening, pasó a  utilizarse de forma generalizada, en base a la potencial eficacia que nos marcaba el sentido común médico. Gran parte de la medicina funciona de forma similar, en ausencia de  evidencias definitivas, y esto no parece razonable. Sin embargo, en el momento en el que dispongamos de la evidencia necesaria, los médicos debemos estar preparados para replantearnos cambiar incluso prácticas clínicas habituales, instauradas durante mucho tiempo.

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  2. De todos los productos farmacéuticos fabricados por la germánica Casa Bayer, el más popular es sin duda la Aspirina, tal vez el medicamento más conocido y empleado por toda la humanidad, que ingiere 40 mil millones de estas píldoras cada año.

    Y aunque existe otro fármaco creado por esta empresa casi al mismo tiempo que la Aspirina (es decir, durante el cambio del siglo XIX al XX), uno tal vez igual de conocido aunque menos empleado, es comprensible que la Bayer actualmente no desee que su imagen corporativa sea asociada a este último para nada.

    Porque se trata de la heroína.

    Heinrich Dreser fue un científico alemán que contribuyó a catapultar a la antigua casa de tintes y tinturas Bayer hasta convertirla en el gigante de la industria farmacológica, mientras trabajaba como jefe del laboratorio de la empresa, entre 1897 y 1914.

    Aunque en su pueblo natal, Wuppertal, también nació el filósofo y revolucionario Friedrich Engels, hay quienes aseguran que, entre ambos, fue Dreser el que más influyó en la historia del siglo XX.

    Dreser fue artífice principal en el lanzamiento de la marca comercial Heroína – Hidroclorido, en 1898, para promocionar el uso de la diacetilmorfina, un derivado de la morfina, cuatro veces más potente que ésta, con un poder adictivo incalculablemente mayor.

    Ranas y conejos de laboratorio fueron los primeros en recibir chutazos de la “reina de las drogas” (Dreser también fue el precursor en el trágico empleo de animales a nivel industrial para experimentar con los efectos de nuevas medicinas), pero el científico también hizo que algunos de sus trabajadores subalternos la probaran, y también la ensayó en él mismo.

    A sus subalternos les pareció fantástica. Uno de ellos comentó que la droga le hacía sentir “heroico”, sin saber que acababa de contribuir al bautismo de un monstruo.

    Pocos años más tarde, este “monstruo” se vendía como jarabe y como inyección en las farmacias y boticas de toda Europa y Estados Unidos, publicitado como un efectivo medicamento para remediar la tos y para aliviar la molestia causada por la dentición en las encías de los bebés lactantes.

    “Es más efectiva que la morfina para calmar el dolor, es segura, y no crea hábito”, mintió Dreser, cuando presentó esta “maravillosa” droga ante la comunidad científica alemana.

    Los médicos y boticarios de Estados Unidos y Europa comenzaron a ser bombardeados por la Bayer con muestras gratuitas de Heroína- Hidroclorido, para que se las recetaran a sus pacientes y clientes.

    Las publicaciones científicas de la época la acogieron con gran entusiasmo, y llegaron a comentar que la heroína también podía ser eficaz en el tratamiento del asma, la bronquitis, la tisis y la tuberculosis.

    Para 1899, Bayer estaba produciendo cerca de una tonelada de heroína anualmente, y exportándola a veintitrés países.

    Tuvieron que pasar más de veinte años para que fueran escuchadas las voces de protesta y advertencia de algunos médicos, quienes denunciaron el peligro que implicaba la adicción a esta destructiva droga desde los primeros años de su comercialización. Y para que finalmente el gobierno de los Estados Unidos prohibiera la producción y distribución de heroína (1923).

    Pero ya era demasiado tarde.

    ¿Cuántos “errores” como éste ha cometido la industria farmacéutica?

    los intereses monetarios se anteponen a los fines medicinales, y del poderío que ha adquirido en nuestro planeta la mafia que recibe el nombre de Industria Farmacéutica, uno de los sectores que más recursos financieros aporta a las campañas presidenciales de cualquier país desarrollado, especialmente en los Estados Unidos de Norteamérica.

    En este país, el sector farmacéutico es el que más invierte en materia de “persuasión política”, superando los cuatrocientos millones de dólares anuales en “contribuciones y donaciones” a los patidos políticos.

    Este soborno encubierto también se practica a nivel mundial de cara al cuerpo médico.

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