Código ICTUS: trombolisis a tiempo. Nos queda mucho por aprender…

Código ictus es sin duda una expresión de gran actualidad: tratar precozmente a nuestros pacientes con accidentes cerebrovasculares es todo un reto. En el Plan Integral de Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura se recoge con rotundidad:

De acuerdo con la evidencia de los ensayos clínicos, la administración intravenosa de activador tisular del plasminógeno (rt-PA) en los casos adecuados de ictus y dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas, es un tratamiento seguro y coste-efectivo.

En la revista The Lancet Kennedy Lees y cols describen un análisis de datos a nivel de paciente obtenidos a partir de ocho ensayos aleatorios donde se administró de forma intravenosa activador del plasminógeno tisular recombinante (alteplasa) a pacientes con ictus.

Los resultados del estudio se evaluaron en base a los resultados alcanzados en:

  1. Escala funcional de Rankin modificada: puntuación 0-1.
  2. Mortalidad
  3. Hemorragias cerebrales intraparenquimatosas
  4. Indice combinado de los tres indicadores.

Los resultados obtenidos son los siguientes:

  1. La mortalidad no mejora, independientemente del inicio del tratamiento, sino que empeora de forma significativa a partir de las 4,5 horas
  2. Se aprecia un incremento de las hemorragias parenquimatosas independientemente de la precocidad en el inicio del tratamiento
  3. Mejoría funcional: los NNT para obtener mejoría funcional  alcanzando Raskin 0-1 son los siguientes::
    1. 0-90 minutos tras inicio de los síntomas: NNT: 5
    2. 90-180 minutos: NNT: 9
    3. 181-270 minutos: NNT 15
    4. > 270 minutos: No se  aprecia mejoría tras ese tiempo.

La literalidad de la interpretacion de los autores es la siguiente:

Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico seleccionados por sus  síntomas clínicos se benefician del tratamiento con alteplasa intravenosa TC cuando son tratados antes de las 4,5 h. Para aumentar las prestaciones al máximo, deber ser adoptados todos los esfuerzos para reducir el retraso en el inicio del tratamiento. Más allá de las 4,5 h,  el riesgo podría superar los beneficios.

Creo que conseguir tratar a los pacientes dentro de los primeros momentos es un objetivo difícil pero sin duda un reto interesante. Como dice el editorial que acompaña a este trabajo cada 10 minutos que la arteria cerebral media no perfunde adecuadamente mueren 20 millones de neuronas. Y sin duda una de las herramientas a nuestro alcance es conseguir ofrecer tratamiento trombolítico a los pacientes en los que está indicado.

Sin embargo la lectura de la literalidad de este trabajo me queda un sabor de boca ciertamente amargo. El tto precoz demuestra su utilidad en la mejoría funcional e, igualmente incrementa la mortalidad a partir de las 4,5 horas. Creo que eso es algo más que “sobrepasar los riesgos a los beneficios” como dicen sus autores a la hora de resumir lo encontrado.

En contra a lo publicado hasta ahora la caída de beneficio provocada por el retraso en el inicio de tratamiento no es lineal como se creía, esto es NNT:3 en las primeras 3 horas y NNT:6 a partir de ese momento. Es una caida exponencial como muestra la tabla que con los datos del trabajo construyen los propios editorialistas de Lancet.

Dicho de otra manera: el 80% de los pacientes tratados en los primeros 90 minutos no obtienen beneficio clínico alguno. el 89 % de los tratados entre los 90 y los 180 minutos y hasta el 93% de los tratados  entre las 3 y las 4,5 horas tampoco.

Está claro que tendremos que seguir trabajando en otras lineas: educar a la población a sospechar la presencia de un ictus, mantener nosotros alto el nivel de sospecha y disponer de protocolos de derivación ágiles que permitan llegar al paciente con opciones de recibir tratamiento. Y en las opciones terapéuticas queda mucho por investigar.

Tratar el ictus es útil, pero por ahora sólo si lo hacemos muy muy pronto.

Una respuesta a “Código ICTUS: trombolisis a tiempo. Nos queda mucho por aprender…

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