¿Dosis fijas de estatinas mejor que ajustar según niveles de LDL?

Son diferentes las estrategias sobre cómo utilizar estatinas para disminuir el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes. Clásicamente intentamos con mayor o menor éxito alcanzar objetivos de LDL según nos marcan guias clínicas como por ejemplo la NCEP III  (National Cholesterol Education Program). Pero esta estrategia de tratar según cifras objetivo, de buscar de forma continuada alcanzar objetivos de LDL concretos, es cuestionada cada vez por más autores. Algunos autores como Shepherd sugirió que la prescripción de una dosis de estatina puede ser una mejor estrategia de salud pública para la mayoría de las personas en riesgo de enfermedad arterial coronaria.

Una de las mejores guías que he repasado receintemetne es la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo que editó en 2008 Osakidetza, recogida en GuiaSalud. En ella entre otras muchas cosas interesantes se recoge lo siguiente:

El descenso de las cifras de c-LDL está asociado a una disminución del riesgo de eventos coronarios
No hay ensayos clínicos que comparen dosis fijas de estatinas con dosis crecientes para alcanzar unas cifras objetivo.
No hay evidencias que permitan determinar una cifra objetivo a alcanzar ni en prevención primaria ni secundaria.

Pues bien, como para responder a esta pregunta  un trabajo recientemente publicado en  Ann Int Med concluye lo siguiente:

Una estrategia de tratamiento con dosis fijas de estatinas previene más eventos de cardiopatía isquémica, tratando a menos personas, que una estrategia de dosificación variable según niveles de LDL.  Los resultados eran robustos, incluso en los escenarios más favorables a la estrategia de tratamiento según niveles.

Los autores del trabajo presentan un trabajo de farmacoepidemiológica del tratamiento con estatinas en pacientes sin cardiopatía isquémica. Sobre la base de un modelo de simulación de base poblacional realizan un análisis retrospectivo de ensayos clínicos , con un análisis de sensibilidad, utilizando como herramienta de medición los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC), en inglés Quality-Adjusted Life-Year (QALY).  Los AVAC intentan identificar los años de vida potencialmente ganados por la aplicación de una estrategia, ponderado por la calidad de vida que se estima a través de tablas e indicadores (concepto que aclara el libro de Diccionario de gestión sanitaria para médicos de nuestra biblioteca)

Son conceptos y metodología un poco enrevesados para mí, médico asistencial, y quizás para muchos de vosotros, pero que cada vez aparecen recogidos en más publicaciones.  Son muchas las limitaciones a la hora de interpretar esta evidencia: no es un metaanalisis, sino una modelo de simulación enfocado a NCEP III, no contiene datos de mayores de 75 años…

No obstante creo que tiene fuerza más que suficiente para poner en tela de juicio algunos de las piedras angulares de la prevención cardiovascular (San LDL bendito) y por tanto motivar ensayos clínicos basados en esta hipótesis: ¿dosis fijas de estatinas  o buscar objetivos de LDL?

En fin, otra pregunta más abierta, esperando que alguien la resuelva.

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