Practicar medicina basada en la evidencia: formación y curiosidad

A pesar de no escuchar nada nuevo si reconforta ver como hablan gente experta en esto de la MBE. Recomiendo la lectura de una noticia de MedpageToday titulada La practica de la  MBE: un reto y que resumo libremente.

Es fácil tener la sensación de que uno es incapaz ser incapaz de mantenerte al día con la cantidad de información que se genera.  En la notica que traigo al post aparecen declaraciones del Dr Gordon Guyatt de la Universidad de McMaster en Hamilton, Ontario, uno de los padres de esto de la MBE. Para él  “es poco realista esperar que la mayoría de los médicos accedean a la literatura original, o incluso a las revisiones sistemáticas de la misma“. Pero esto no es debido sólo a la falta de tiempo sino tambien a que  “la mayoría de los médicos que ejercen hoy en día no se formó en la era de la MBE y, por lo tanto, no aprendieron las habilidades necesarias para mantenerse actualizados o manejar las mejores fuentes de referencia“, tienen falta de formación en MBE.

Es conocido como, a más años de práctica, es más evidente un deterioro de la calidad de la misma. Práctica que algún trabajo ha intentado cuantificar y donde sólo poco más del 50 % de los pacientes entrevistados recibían el tratamiento recomendado para su proceso.

Dr Richard Deyo, profesor de medicina de familia basada en evidencias en la Oregon Health & Science University en Portland no descarta la curiosidad intelectual como un factor que contribuye también: los médicos que son más curiosos y escépticos son más propensos a cuestionarse lo que han estado haciendo de forma continua y estar abiertos a nuevas formas de abordar los problemas”.

Sin duda las tecnologías de la información están ayudando. UpToDate , BMJ Clinical Evidence , First Consult, Bandolier… nos facilitan el camino. Lo deseable es que en un futuro (que esperemos próximo) la información esté “incrustada” en nuestras historias clínicas, el pico de la pirámide de Haynes que tan acertadamente ejemplifico Rafa Bravo como ya comentamos en el blog.

Pero el camino no es fácil. No todas las preguntas tienen una respuesta. Por supuesto tampoco cuando utilizamos guías “basadas en la evidencia”.  Para Lori Heim, presidenta de la Academia Americana de Médicos de Familia parte del arte de practicar la medicina está en utilizar las recomendaciones como ayudas más que como rígidos criterios que deben seguirse cada paciente.“”Hacer esto así supone entender que cada paciente viene “acompañado” de sus propios factores de riesgo y necesitará un tratamiento a su medida”.

Ya dije al principio que las reflexiones no eran nuevas pero si que ven en la linea de lo que proponemos en este blog: formación, curiosidad, reconocer la incertidumbre como nuestra compañera habitual y al paciente como destinatario individual de nuestra atención.

Y si, si creo que es posible.

Dijo que, aparte de la falta de tiempo, la formación podría explicar algunos de los problemas también.Most physicians practicing today were not trained in an era of evidence-based practice, Guyatt said, and thus, they didn’t learn the skills necessary to keep updated or learn the best sources to reference. La mayoría de los médicos que ejercen hoy en día no se formó en la era de la práctica basada en pruebas, Guyatt, dijo, y por lo tanto, no aprenden las habilidades necesarias para mantener actualizados o aprender las mejores fuentes de referencia.

“There’s some evidence that we tend to practice much the way we were taught in medical school,” Deyo agreed. “Hay cierta evidencia de que tendemos a la práctica mucho la forma en que se enseñan en la escuela de medicina”, Deyo de acuerdo.

There’s also some indication that the failure to remain updated might become more of a problem the longer a clinician has been out of medical school. También hay algunos indicios de que el hecho de no mantener la actualidad podría convertirse en un problema a más largo un médico ha estado fuera de la escuela de medicina.

In a 2005 systematic review in the Archives of Internal Medicine , most studies found a correlation between increasing years in practice and decreasing quality of care. En una revisión sistemática de 2005 en la revista Archives of Internal Medicine, la mayoría de los estudios encontraron una correlación entre los años cada vez mayor en la práctica y la disminución de la calidad de la atención.

“Although based on heterogeneous studies, our systematic review of empirical studies evaluating the relationship between clinical experience and performance suggests that physicians who have been in practice for more years and older physicians possess less factual knowledge, are less likely to adhere to appropriate standards of care, and may also have poorer patient outcomes,” the study authors wrote. “Aunque se basan en estudios heterogéneos, esta revisión sistemática de estudios empíricos sobre la evaluación de la relación entre la experiencia clínica y los resultados sugieren que los médicos que han estado en práctica desde hace años más y más médicos poseen menos conocimientos de hechos, es menos probable que se adhieran a normas apropiadas de atención , y también puede tener peores resultados de los pacientes “, escribieron los autores.

Deyo didn’t discount intellectual curiosity as a contributing factor either. Deyo no descartó la curiosidad intelectual como un factor que contribuye tampoco.

“Doctors who are more curious and more skeptical are more likely to question what they’ve been doing routinely and to be open to new ways of approaching problems,” he said. “Los médicos que son más curiosos y más escépticos son más propensos a la pregunta de lo que han estado haciendo de forma rutinaria y de estar abierto a nuevas formas de abordar los problemas”, dijo.

Helping Doctors Keep Track Of It All Los médicos ayudar a llevar la cuenta de todos

As the use of technology becomes more ubiquitous in all facets of daily life, many physicians are turning to electronic resources available on the Internet and on handheld devices to access the most recent clinical trial findings and guidelines. Como el uso de la tecnología se vuelve más omnipresente en todas las facetas de la vida cotidiana, muchos médicos están recurriendo a los recursos electrónicos disponibles en Internet y en dispositivos de mano para acceder a los más recientes resultados de ensayos clínicos y directrices.

MedPage Today and other clinical news services fill part of the need, providing reports of key trials and changes in guidelines on a daily basis. Hoy MedPage y otros servicios de noticias clínica llenar parte de la necesidad, la provisión de informes de las pruebas clave y los cambios en las directrices sobre una base diaria.

UpToDate appears to be one of the more popular choices for finding information on a wide range of specialties and Epocrates is a widely used resource for medication information, including drug interactions, contraindications, and dosing. UpToDate parece ser una de las opciones más populares para encontrar información sobre una amplia gama de especialidades y Epocrates es un recurso ampliamente utilizado para la información de medicamentos, incluyendo las interacciones entre medicamentos, las contraindicaciones y la dosificación.

Other such services include Micromedex, BMJ Clinical Evidence , First Consult, Bandolier, and the American College of Physicians’ PIER (Physicians’ Information and Education Resource). Otros servicios incluyen Micromedex, BMJ Clinical Evidence, consulte primero, Bandolera, y el Colegio Americano de Médicos de PIER ‘de la Información (Médicos y de Recursos Educativos).

In addition, Heim said, guidelines, such as those from the US Preventive Services Task Force, are available to be downloaded to handheld devices for quick reference. Además, dijo que Heim, directrices, tales como los de los Servicios Preventivos de los EE.UU. Task Force, están disponibles para ser descargados en los dispositivos de mano como referencia rápida.

In the future, she said, information will be embedded in patients’ electronic medical records, alerting physicians to optimal medications, current recommendations, or the need for certain tests. En el futuro, dijo ella, la información se integrará en los registros electrónicos de pacientes, médicos, alertando a los médicos a los medicamentos óptima, las recomendaciones actuales, o la necesidad de ciertas pruebas.

Some of that is already in place — for example, some records include drug interaction alerts — but more can be done along those lines, Deyo said. Algunos de los que ya está en el lugar – por ejemplo, algunos registros incluyen alertas de interacción de medicamentos -, pero se puede hacer más en ese sentido, dijo Deyo.

Presumably, the requirement for clinicians to obtain continuing medical education credits also contributes to disseminating the most up-to-date medical information. Presumiblemente, la exigencia de los médicos para obtener créditos de formación médica también contribuye a la difusión de la información más actualizada de la información médica actualizada.

However, Guyatt said this might not be enough to ensure the practice of evidence-based medicine because there is no requirement to provide proof that the activities had any effect. Sin embargo, Guyatt dijo que esto podría no ser suficiente para garantizar la práctica de la medicina basada en evidencia, porque no hay obligación de presentar pruebas de que las actividades tuvieron ningún efecto.

“A more aggressive approach to this would be actually testing people,” he said. “Un enfoque más agresivo para esto sería en realidad la gente de prueba”, dijo.

Not All Questions Have a Single Answer No todas las preguntas tienen una sola respuesta

But even if strategies could be designed to enhance physicians’ abilities to remain up to date, that wouldn’t necessarily help when the right approach to a problem is not clear-cut. Pero incluso si se podrían diseñar estrategias para mejorar las habilidades de los médicos para permanecer hasta la fecha, que no necesariamente ayuda cuando el enfoque correcto de un problema no es clara.

As an example, the AAFP’s Heim pointed to the recent controversy sparked by the USPSTF’s mammography guidelines, which state that women should delay routine screening for breast cancer until age 50. Como ejemplo, la AAFP Heim apuntaron a la reciente controversia provocada por la USPSTF sobre la mamografía, que establecen que las mujeres deben demora de detección de rutina para el cáncer de mama hasta los 50 años. (See Panel Puts Off Mammography until Age 50 ) (Véase el Grupo pospone mamografías hasta los 50 años)

Other groups, such as the American Cancer Society, have reaffirmed their support for routine screening to begin at age 40. Otros grupos, como la Sociedad Americana del Cáncer, han reafirmado su apoyo a la detección de rutina para comenzar a la edad de 40 años.

These types of discrepancies can be confusing for patients, Heim said. Este tipo de discrepancias puede ser confuso para los pacientes, Heim, dijo.

Part of the art of practicing medicine, she said, is using sets of recommendations as guidelines, rather than rigid criteria that must be followed for every patient. Parte del arte de practicar la medicina, dijo, está utilizando grupos de recomendaciones como directrices, en lugar de rígidos criterios que deben seguirse para cada paciente. Doing so recognizes that each patient comes with a unique constellation of risk factors and might require a different approach, she said. Si lo hace, reconoce que cada paciente viene con una singular constelación de factores de riesgo y podría requerir un enfoque diferente, dijo.

For this reason, patients might have a difficult time figuring out whether their physician is keeping up to date. Por esta razón, los pacientes podrían tener dificultades para averiguar si su médico es mantener al día.

But both Guyatt and Heim said asking questions of a doctor could provide some clues. Pero tanto Guyatt y Heim, dijo preguntas de un médico puede proporcionar algunas pistas.

Asking whether certain drugs or approaches are recommended, whether a treatment plan has any downsides, and whether a certain approach is supported by solid evidence will help a patient decide how up to date their doctor is. Preguntando si ciertos medicamentos o métodos se recomiendan, ya sea un plan de tratamiento tiene desventajas, y si un determinado enfoque es apoyado por evidencia sólida ayudará a un paciente a decidir cómo al día de su médico.

Heim said that as long as a doctor can explain why a certain strategy has been chosen and why others have been discarded, then he or she is likely following the most recent evidence. Heim, dijo que mientras un médico le puede explicar por qué cierta estrategia ha sido elegido y por qué otras han sido descartadas, entonces él o ella es probable que después de las pruebas más recientes.

Patients Looking for a Change Los pacientes que buscan un cambio

If patients decide to switch doctors, they might not have many resources to help them choose the most up-to-date physician. Si el paciente decide cambiar de médico, que no puede tener muchos recursos para ayudarles a elegir el más up-to-médico de la fecha.

Reliable ratings of doctors are not available, and those provided by doctor-rating Web sites that solicit patient comments might be misleading, Heim said. Valoraciones fiables de los médicos no están disponibles, y los prestados por el médico de calificación de sitios Web que solicitar comentarios paciente puede ser engañosa, Heim, dijo.

For example, she said, a patient might have presented with signs of a viral infection and demanded an antibiotic. Por ejemplo, dijo, un paciente podría haber presentado con signos de una infección viral y exigió un antibiótico. If the doctor refused to prescribe an antibiotic then the patient might write a negative review, even though the physician provided appropriate care. Si el médico se negó a prescribir un antibiótico, el paciente podría escribir una opinión negativa, aunque el médico siempre la atención adecuada.

“That’s one of the reasons why I think those sites have the potential for giving good information, but they equally have the potential of giving a misinterpretation,” Heim said. “Esa es una de las razones por las que creo que esos sitios tienen el potencial para dar una buena información, sino que también tienen el potencial de dar una interpretación errónea”, dijo Heim.

She said that checking for board certification might help narrow the search for a new doctor, but that talking to friends and family was probably the best approach. Ella dijo que la comprobación de la certificación del consejo podría ayudar a reducir la búsqueda de un nuevo médico, pero que hablar con amigos y familia fue probablemente el mejor enfoque.

Importantly, she said, find out how much time a doctor takes discussing things with his or her patients “because I think that is the key to a successful patient-physician relationship.” Es importante, dijo, saber cuánto tiempo toma a un médico hablar de cosas con sus pacientes “, porque creo que es la clave para el éxito de un paciente relación médico-.”

“If you can’t talk to your doc,” she said, “it’s going to be really hard to figure out whether or not they’re staying up to date.” “Si usted no puede hablar con su doctor,” ella dijo, “va a ser muy difícil de averiguar si están o no mantenerse al día”.

4 Respuestas a “Practicar medicina basada en la evidencia: formación y curiosidad

  1. Sin duda. Ayer precisamente acabamos con los R1 y R2 un curso-taller de introducción a la MBE. 19 horas de curso muy teórico pero con cuñas prácticas (realización de búsquedas, ejercicio de lectura crítica de un ensayo clínico) y muchos ejemplos. Espero les haya servido…
    Abrazos,

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  2. Gracias Enrique. Claro que es posible, pero creo que como resalta Guyatt, la mayoría de los médicos que ejercemos no hemos recibido metodología de MBE en nuestra formación. Tengo la suerte de trabajar en un EAP donde tres compañeros son docentes en MBE, la practican y la comparten, pero no es lo más habitual.
    Con el post lo que quiero transmitir es que la formación en MBE es imprescindible y que nuestros residentes en formación deben ser los primeros en exigirla.

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  3. Por supuesto, Luis, que es posible, sin duda.
    Lo importante quizá es adquirir una dinámica que te permita actualizarte con eficiencia buscando con relativa facilidad en los recursos más adecuados los artículos que mejor puedan responder a tu duda clínica y sabiendo con claridad qué cosas y cómo leer para llegar a la mejor evidencia que pueda responder a tu duda. Una vez que te pones y adquieres destreza y habilidad no es tan complicado, al menos para un nivel básico-avanzado que te permita actualizarte, no ya ser un experto en MBE, que de eso no se trata. Para eso hay que ser consciente de la necesidad y utilidad de la MBE como herramienta necesaria para la mejora contínua de nuestra calidad profesional, lo primero, pero no es suficiente: como todo en esta vida, hay que ejercitarlo una y otra vez…
    Al final tus pacientes te lo agredecerán y tu mismo, espero…
    Un abrazo

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