Guía GOLD 2017. Puntos clave en comorbilidades

A finales de 2016 se publicó la actualización de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, más conocida como Guía GOLD 2017. El documento completo está disponible en la página web oficial, así como una guía de bolsillo que sí está disponible en Español. El Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) nos hizo un resumen de lo mas destacado.smoking-1026559_1920

Como estoy comentando en algunos post recientes necesitamos guías de práctica clínica orientadas a pacientes más que a enfermedades. En los pacientes con EPOC se dan con mucha frecuencia enfermedades crónicas concomitantes: cardiovasculares, ansiedad / depresión,  síndrome metabólico, apnea del sueño… En esto la GOLD 2017 hace un esfuerzo y dedica un capítulo a las comorbilidades. En la guía de bolsillo recoge los puntos claves

PUNTOS CLAVES GENERALES:

  • La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener una importante  repercusión sobre el curso de la enfermedad.

  • En general la presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC así como dichas comorbilidades deben ser tratadas según los estándares habituales, independientemente de la presencia de EPOC

  • El cáncer de pulmón se observa con frecuencia en pacientes con EPOC y es la principal de  muerte

  • Las enfermedades cardiovasculares son comorbilidades comunes e importantes en la EPOC

  • La osteoporosis, la depresión/ansiedad y la apnea obstructiva del sueño son importantes comorbilidades frecuentemente asociadas a la EPOC y que a menudo son infradiagnosticadas a pesar de estar asociadas a un peor pronóstico y a un mal estado de salud.

  • El reflujo gastroesofágico (ERGE) se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones y peor estado de salud

  • Cuando la EPOC es parte de un plan de asistencia a la multimorbilidad se debe prestar atención a asegurar la simplicidad del tratamiento, minimizando la polimedicación.

Publicado en atencion primaria, Cronicidad, problemas de salud | Etiquetado , , , | Deja un comentario

¿Para qué un taller de búsqueda bibliográfica?

Como continuación al post  Como convivir con la incertidumbre en una consulta de atención primaria publico hoy esta pequeña presentación donde intento responder a la pregunta ¿Para qué un taller de búsqueda bibliográfica?.

Destaco el resultado de una de las preguntas de la encuesta que hice previamente a los residentes para los que preparé el curso: En caso de dudas ¿cual es tu fuente de información?. Sus respuestas fueron, para mi al menos, inquietantes.

00000000000ppt

Publicado en atencion primaria, formacion médica continuada, tutorización en MFyC | Etiquetado , , , | Deja un comentario

Treinta años de evidencia en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca: un metanálsis en red

Comparto hoy una magnífica y práctica revisión publicada en Cardiomaster.net  por la  Dra. Amelia Carro, cardióloga del Instituto Corvilud a propósito de la publicación del artículo de Burnett et al Thirty  Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. A Network Meta-Analysis 1.

El pase de diapositivas requiere JavaScript.

Recomiendo su lectura completa de donde destaco su resúmen final:

En resumen, el artículo refuerza las recomendaciones recientemente aprobadas para el tratamiento de pacientes con IC y fracción de eyección deprimida. Sin embargo, deberían tenerse en cuenta seis (y no cinco) grupos terapéuticos disponibles en este escenario clínico:

  1. Los inhibidores del enzima de la angiotensina (IECAs),  betabloqueantes (BB) y antagonistas de los receptores de mineralcorticoides (ARMs) están siempre recomendados, salvo contraindicación o intolerancia.
  2. ARNI (sacubitril/valsartan) está recomendado como sustitución de IECAs en pacientes ambulatorios que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo y que cumplen criterios PARADIGM-HF.
  3. bloqueantes de los receptores de la angiotensina (ARAs) no han demostrado de forma consistente una reducción de mortalidad, y su utilización debe quedar restringida a pacientes intolerantes a IECA, o aquellos bajo tratamiento con IECA pero incapaces de tolerar ARM.
  4. Ivabradina reduce la elevada FC frecuentemente presente en IC, y también ha demostrado mejoría pronóstica. Debe considerarse cuando hay persistencia de síntomas en pacientes en ritmo sinusal y FC elevada (≥70bpm), o en el caso de contraindicación/intolerancia a BB.
  5. Los potenciales beneficios de la adición de ivabradina a los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema de PNs son desconocidos y merecen futuras investigaciones.
1.- Burnett H, Earley A, Voors AA, Senni M, McMurray JJV, Deschaseaux C, et al. Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. A Network Meta-Analys. Circ Heart Fail. enero de 2017;10(1):e003529.
Publicado en Lecturas de la semana, terapéutica | Etiquetado , , , | Deja un comentario

¿Pacientes mayores, ancianos, frágiles? ¿de qué hablamos exactamente? #9cronico

La cronicidad está de moda. Ahora mismo está en marcha en Oviedo el IX Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. Espero que en este congreso se descubra (una vez más) que en España tenemos ya la base fundamental del modelo necesario: la Atención Primaria de Salud. Sólo falta que nos lo creamos todos, muy especialmente los médicos, enfermeros, farmacéuticos… de atención primaria  y por supuesto nuestras autoridades sanitarias.

Y una vez más, cuando me acerco a tratar temas de cronicidad pregunta que siempre me asalta es si realmente la diferencia de atención que le prestamos a pacientes ancianos, una actitud habitualmente menos intervencionista, refleja una adecuada implementación de dichas intervenciones, basada en una visión centrada más en ofrecer cuidados de soporte y paliativos o si realmente estamos ante una desviación de la práctica clínica razonable. Recientemente defendí en mi tesis doctoral como los mayores de 75 años que padecían un síndrome coronario agudo recibían no sólo menos angioplastias sino también menos indicaciones al alta de estatinas y betabloqueantes1.

En el inicio de la era de la trombolisis muchos pacientes con indicación de la misma no lo recibían, pero no por omisión involuntaria, inadvertida, sino como resultado de un juicio clínico, aunque éste claramente no fuera consistente con la evidencia disponible2. Recientes trabajos señalan también que la atención a pacientes mayores en el ámbito hospitalario provoca en los facultativos emociones negativas, aunque éstas tengan una mayor relación con el modelo organizativo del dispositivo sanitario donde se presta esta atención3.

0005roto

El Roto

Necesitamos considerar herramientas validadas que nos ayuden a determinar la verdadera capacidad funcional de nuestros pacientes. Esta información debiera ser complementaria a la que aportan datos puramente clínicos, incluida la edad cronológica. Sin embargo es muy pobre la cumplimentación en las historias de indicadores básicos sobre calidad de vida como el índice de Barthel o la escala de Lawton-Brody. Y sobran evidencias que señalan cómo el deterioro funcional se asocia, por ejemplo, con mayor riesgo de reingreso a los treinta días tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, o neumonía4.

Y es que ni siquiera utilizamos un lenguaje común. La propia terminología de paciente anciano genera confusión. Trabajos relativamente recientes fijaban como valores de referencia los 65 e incluso los 60 años de edad como fecha de corte para definir a esta cohorte de población. Pero este grupo resulta muy heterogéneo y considerarlos de forma global favorece el pasar por alto diferencias importantes en los pacientes de edad más avanzada.5 En otras ocasiones se utiliza como valor de corte los 75 años como por ejemplo en dos trabajos prospectivos de referencia sobre síndromes coronarios agudos español6 y europeo respectivamente7. Sin embargo si consultamos el tesauro que emplea Medline, probablemente la base de datos biomédica más utilizada, encontramos agrupaciones distintas. En ella se incluyen los términos MeSH (Medical Subject Heading) “Aged” que comprende a personas de 65 a 79 años y “Aged, 80 and over”.

Desde 1991 se ha incluido el término “Frail Elderly” que hace referencia a aquellos adultos mayores o personas de edad consideradas débiles, esto es, inusualmente susceptibles a la enfermedad o discapacidad8. Y es que además de considerar la edad biológica, determinar el grado de fragilidad de una persona resulta pues crítico. La fragilidad es la expresión más problemática del envejecimiento de la población. Es un estado de vulnerabilidad a la mala resolución de la homeostasis tras un estrés y consecuencia del deterioro en múltiples sistemas fisiológicos. Este daño acumulado erosiona nuestra reserva homeostática, facilitando que acontecimientos estresantes relativamente menores desencadenen cambios desproporcionados en el estado de salud. Algunos autores apuntan incluso a su relación con la inflamación9.

Se está trabajando en modelos útiles para la valoración de la fragilidad y sobre ellos desarrollar estudios epidemiológicos que demuestren su asociación con resultados adversos para la salud. Affialo et al apoyan la idea de que debe proponerse un conjunto de herramientas validadas que nos proporcionen un marco de referencia al evaluar los marcadores de fragilidad10. Esto apoyará la selección apropiada de personas mayores candidatas a recibir determinados procedimientos invasivos o tratamientos farmacológicos y sería la base para un cambio de paradigma en la atención de personas mayores frágiles hacia una atención dirigida a objetivos más apropiados11.

Queda mucho por hacer, sobre todo en nuestro primer nivel asistencial. En nuestras manos está.

Bibliografía

1 Lozano L. Infarto de miocardio en pacientes mayores de 75 años. Análisis comparativo de diez años de ingresos en un hospital extremeño [Tesis Doctoral]. Badajoz. Universidad de Extremadura, Departamento de Ciencias Biomédicas; 2016. Disponible en https://www.educacion.gob.es/teseo/createpdf?origen=3&idFicha=424194
2 Krumholz HM, Murillo JE, Chen J, Vaccarino V, Radford MJ, Ellerbeck EF, et al. Thrombolytic therapy for eligible elderly patients with acute myocardial infarction. JAMA. 1997;277(21):1683-8
3 Samra R, Griffiths A, Cox T, Conroy S, Gordon A, Gladman JRF. Medical students’ and doctors’ attitudes towards older patients and their care in hospital settings: a conceptualisation. Age Ageing. 2015;afv082
4 Greysen SR, Stijacic Cenzer I, Auerbach AD, Covinsky KE. Functional impairment and hospital readmission in Medicare seniors. JAMA Intern Med. 2015;175(4):559-65
5 Mehta RH, Rathore SS, Radford MJ, Wang Y, Wang Y, Krumholz HM. Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age. Journal of the American College of Cardiology. 2001;38(3):736-41
6 Bueno H, Betriu A, Heras M, Alonso JJ, Cequier A, García EJ, et al. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J. 2011;32(1):51-60
7 Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, Murena E, Antonicelli R, Sacco A, et al. Early Aggressive Versus Initially Conservative Treatment in Elderly Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JACC: Cardiovascular Interventions. 2012;5(9):906-16.
8 U.S. National Library of Medicine,. Frail Elderly – MeSH – NCBI [Internet]. Medical Subject Headings. [citado 27 de enero de 2016]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh /68016330.
9 Ghezzi P, Rajkumar C. Is frailty in the elderly linked to inflammation? Age Ageing. 2015; doi: 10.1093/ageing/afv098.
10 Afilalo J, Alexander KP, Mack MJ, Maurer MS, Green P, Allen LA, et al. Frailty Assessment in the Cardiovascular Care of Older Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(8):747-62
11 Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868):752-62
Publicado en atencion primaria, Cronicidad | Etiquetado , , , , | 1 Comentario

Resúmenes rápidos de medicina basada en la evidencias mediante NNTs: The NNT Group

0000000000002Un grupo independiente de médicos americanos (The NNT Group), sin financiación externa, han desarrollado un sistema de agrupación y evaluación tanto de tratamientos (según capacidad de producir beneficios o riesgos significativos para nuestros pacientes) como de pruebas diagnósticas. Para ello utilizan fuentes de evidencias de alta calidad, en especial, aunque no de forma exclusiva, revisiones Cochrane.

Lo que les hace diferentes es su forma de expresar los resultados de las distintas revisiones: utilizan los NNT (número necesario a tratar). Y es que los NNT son una forma estandarizada de comunicación altamente intuitiva, que evita la exageración en los beneficios expresada a veces con los riesgos relativos. Utilizar los NNT puede ayudarnos a trasmitir a nuestro paciente la probabilidad de que un tratamiento le aporte un beneficio, le provoque un daño o que su efecto sea neutro.

00000000000000001

Han acordado una colaboración con la revista American Family Physician  fruto de la cual están publicando la serie de artículos Medicine by the numbers que traduzco libremente como la Medicina a través de los números que recoge algunas de estas revisiones. Como ejemplo traigo hoy su recomendación ante el screening con PSA al que hacía referencia en el anterior post.

0000000000q

 

Acompaño esta entrada con una presentación de Eva Armero donde nos explica gráficamente que era eso de los NNT

 

Publicado en atencion primaria, MBE | Etiquetado , , , | Deja un comentario

Recomendaciones para NO HACER (semFYC)

Como lectura de la semana propongo un material sencillo y bastante conocido: la serie RECOMENDACIONES DE NO HACER editadas por semFYC. Es un proyecto nacido con la intención de disminuir el uso de intervenciones que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad y por tanto innecesarias. Hasta la fecha se han publicado 3 documentos:

Recomendaciones «NO HACER» 2014

Recomendaciones «NO HACER» (2.ª parte) 2015

15 Recomendaciones de no hacer en urgencias 2016

Creo que son muy recomendables ya que, además de la bibliografía, aportan la metodología utilizada:  metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a la que ya nos acercamos en este blog hace tiempo.

Y destaco esto porque cuando la metodología no se explicita o no es adecuada podemos encontrarnos sorpresas enlos documentos de recomendaciones de las sociedades científicas. De hecho esta iniciativa de semFYC partió de un proyecto del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad denominado Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España. Se le pidió a cada sociedad científica cinco recomendaciones para no hacer. El problema fue la metodología utilizada: Método Delphy, que no es sino un método de consenso entre expertos. El Ministerio ha publicado numerosas fichas de distintas sociedades.

Invito a los lectores a comprobar la diferencia entre dos recomendación sobre qué NO HACER con el PSA entre distintas sociedades, un tema nada novedoso. Una está avalada entre otros por semFYC y está en uno de los documentos anteriores. La otra es una recomendación de la Asociación Española de Urología. ¿Sabrías distinguir cual es cual?


0psa_uro


0psasemfyc


 

En caso de dudas la solución la encontrarás pulsando sobre los iconos inferiores:

000uro000semfyc

Publicado en actividades preventivas, atencion primaria, GRADE, Lecturas de la semana, MBE | Etiquetado , , , , | 1 Comentario

Guía de diabetes 2017 de la ADA. ¿Hacia una visión más integral?

dc2107Parece que algo está cambiando en la gestión de enfermedades crónicas. Acudiendo a su cita anual a finales de diciembre se publicó  la Guía de Diabetes 2017 de la ADA , los estándares para la atención médica de la American Diabetes Association.
Los compañeros de la redGDPS han traducido al español sus contenidos más importantes lo que sin duda ayuda a su difusión y agradezco desde aquí. Pero me gustaría destacar un aspecto que me ha llamado especialmente la atención.

redgdaps

Hace pocos días en un post en este blog comentaba que necesitamos guías adaptadas a nuestros pacientes, no guías para cada enfermedad. Revisando la guía ADA 2017 podemos ver que, por primera vez, le dedican una sección entera a la Evaluación Médica Integral y Evaluación de las Comorbilidades. No es que me parezca un capítulo espectacular pero sí muy necesario y que empieza a dar cabida a esta visión global de nuestros pacientes que va más allá del foco puesto sobre una enfermedad concreta.
De hecho esta revisión 2017 lo que hace es introducir algunos elementos que ya publicó la ADA con anterioridad en su documento de Posicionamiento sobre Evaluación Psicosocial del Paciente con diabetes. El paciente con diabetes debe dominar muchas habilidades y comportamientos complejos para poder incorporarlos con éxito en su vida diaria. Conseguir un control adecuado de la enfermedad no es posible sin considerar simultáneamente y a mismo nivel estilo de vida y estado emocional de nuestro paciente. Por ello en este Documento de Posicionamiento se recomienda expresamente evaluar el nivel de estrés que el autocuidado de la diabetes genera, así como intentar la detección precoz de posibles trastornos de angustia, depresivos y/o alimentarios. Evaluar el contexto social y familiar es crítico para conseguir el tan deseado control de la diabetes.

Necesitamos seguir profundizando en esta visión globalizadora, integral, superando las limitaciones que a veces provoca el necesario uso de etiquetas. Destaco una frase que me gustó mucho sacada de una entrevista de MEDSCAPE al jefe científico y director médico de la ADA, el Dr. Robert E. Ratner.

“La idea es que no sólo estamos tratando la glucosa, estamos tratando a un ser humano que está intentando llevar una vida normal, y eso es difícil. En última instancia, la persona con diabetes es su principal cuidador y necesitamos poder apoyarlo para realizar esta muy difícil tarea”

Pero desgraciadamente no siempre este interés de las guías se plasma así. Acaba de publicarse en Ann Intern Med 2017 una actualización del tratamiento farmacológico oral de la diabetes tipo 2 del American College of Physicians. Proponen dos recomendaciones:

Recomendación 1: se recomienda metformina a pacientes con diabetes tipo 2 cuando se necesita terapia farmacológica para mejorar el control glucémico. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

Recomendación 2: recomienda que los médicos,  tras discutir los beneficios, los efectos adversos y los costos con sus paceintes,  consideren la posibilidad de añadir una sulfonilurea, una tiazolidinediona, un inhibidor de SGLT-2 o un inhibidor de DPP-4 a la metformina para mejorar el control glucémico cuando se considera una segunda terapia oral. (Grado: recomendación débil y evidencia de calidad moderada.)

Este documento que recoge toda la evidencia disponible hasta la fecha dedica como toda referencia a la comorbilidad lo siguiente:


00000000diabetes


Curiosamente  en el resumen, cuando recogen las áreas donde tenemos escasa evidencia, ni siquieran prestan atención a este extremo, de hecho ni lo nombran.


0


Parece que tratar la diabetes es sólo tratar la glucemia y evitar sus comorbilidades. Queda mucho camino todavía, está claro…

Publicado en atencion primaria, Lecturas de la semana, terapéutica | Etiquetado , , , , , | 1 Comentario