Recomendaciones para NO HACER (semFYC)

Como lectura de la semana propongo un material sencillo y bastante conocido: la serie RECOMENDACIONES DE NO HACER editadas por semFYC. Es un proyecto nacido con la intención de disminuir el uso de intervenciones que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad y por tanto innecesarias. Hasta la fecha se han publicado 3 documentos:

Recomendaciones «NO HACER» 2014

Recomendaciones «NO HACER» (2.ª parte) 2015

15 Recomendaciones de no hacer en urgencias 2016

Creo que son muy recomendables ya que, además de la bibliografía, aportan la metodología utilizada:  metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a la que ya nos acercamos en este blog hace tiempo.

Y destaco esto porque cuando la metodología no se explicita o no es adecuada podemos encontrarnos sorpresas enlos documentos de recomendaciones de las sociedades científicas. De hecho esta iniciativa de semFYC partió de un proyecto del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad denominado Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España. Se le pidió a cada sociedad científica cinco recomendaciones para no hacer. El problema fue la metodología utilizada: Método Delphy, que no es sino un método de consenso entre expertos. El Ministerio ha publicado numerosas fichas de distintas sociedades.

Invito a los lectores a comprobar la diferencia entre dos recomendación sobre qué NO HACER con el PSA entre distintas sociedades, un tema nada novedoso. Una está avalada entre otros por semFYC y está en uno de los documentos anteriores. La otra es una recomendación de la Asociación Española de Urología. ¿Sabrías distinguir cual es cual?


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En caso de dudas la solución la encontrarás pulsando sobre los iconos inferiores:

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Guía de diabetes 2017 de la ADA. ¿Hacia una visión más integral?

dc2107Parece que algo está cambiando en la gestión de enfermedades crónicas. Acudiendo a su cita anual a finales de diciembre se publicó  la Guía de Diabetes 2017 de la ADA , los estándares para la atención médica de la American Diabetes Association.
Los compañeros de la redGDPS han traducido al español sus contenidos más importantes lo que sin duda ayuda a su difusión y agradezco desde aquí. Pero me gustaría destacar un aspecto que me ha llamado especialmente la atención.

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Hace pocos días en un post en este blog comentaba que necesitamos guías adaptadas a nuestros pacientes, no guías para cada enfermedad. Revisando la guía ADA 2017 podemos ver que, por primera vez, le dedican una sección entera a la Evaluación Médica Integral y Evaluación de las Comorbilidades. No es que me parezca un capítulo espectacular pero sí muy necesario y que empieza a dar cabida a esta visión global de nuestros pacientes que va más allá del foco puesto sobre una enfermedad concreta.
De hecho esta revisión 2017 lo que hace es introducir algunos elementos que ya publicó la ADA con anterioridad en su documento de Posicionamiento sobre Evaluación Psicosocial del Paciente con diabetes. El paciente con diabetes debe dominar muchas habilidades y comportamientos complejos para poder incorporarlos con éxito en su vida diaria. Conseguir un control adecuado de la enfermedad no es posible sin considerar simultáneamente y a mismo nivel estilo de vida y estado emocional de nuestro paciente. Por ello en este Documento de Posicionamiento se recomienda expresamente evaluar el nivel de estrés que el autocuidado de la diabetes genera, así como intentar la detección precoz de posibles trastornos de angustia, depresivos y/o alimentarios. Evaluar el contexto social y familiar es crítico para conseguir el tan deseado control de la diabetes.

Necesitamos seguir profundizando en esta visión globalizadora, integral, superando las limitaciones que a veces provoca el necesario uso de etiquetas. Destaco una frase que me gustó mucho sacada de una entrevista de MEDSCAPE al jefe científico y director médico de la ADA, el Dr. Robert E. Ratner.

“La idea es que no sólo estamos tratando la glucosa, estamos tratando a un ser humano que está intentando llevar una vida normal, y eso es difícil. En última instancia, la persona con diabetes es su principal cuidador y necesitamos poder apoyarlo para realizar esta muy difícil tarea”

Pero desgraciadamente no siempre este interés de las guías se plasma así. Acaba de publicarse en Ann Intern Med 2017 una actualización del tratamiento farmacológico oral de la diabetes tipo 2 del American College of Physicians. Proponen dos recomendaciones:

Recomendación 1: se recomienda metformina a pacientes con diabetes tipo 2 cuando se necesita terapia farmacológica para mejorar el control glucémico. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

Recomendación 2: recomienda que los médicos,  tras discutir los beneficios, los efectos adversos y los costos con sus paceintes,  consideren la posibilidad de añadir una sulfonilurea, una tiazolidinediona, un inhibidor de SGLT-2 o un inhibidor de DPP-4 a la metformina para mejorar el control glucémico cuando se considera una segunda terapia oral. (Grado: recomendación débil y evidencia de calidad moderada.)

Este documento que recoge toda la evidencia disponible hasta la fecha dedica como toda referencia a la comorbilidad lo siguiente:


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Curiosamente  en el resumen, cuando recogen las áreas donde tenemos escasa evidencia, ni siquieran prestan atención a este extremo, de hecho ni lo nombran.


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Parece que tratar la diabetes es sólo tratar la glucemia y evitar sus comorbilidades. Queda mucho camino todavía, está claro…

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Necesitamos guías adaptadas a nuestros pacientes, no guías para cada enfermedad

Reconozco que últimamente el abordaje a la cronicidad se ha convertido para mí en un espacio en el que me apetece profundizar y no como debate entre especialidades o sobre supuestos nuevos perfiles profesionales sino como una realidad que debemos afrontar proactivamente desde la atención primaria.

Revisando algunos materiales sobre comorbilidad he vuelto a releer hoy un breve artículo de Martin Dawes en Family Practice 2010 que me gustaría compartir con los lectores de Rincón Docente.

El artículo empieza con la frase:

Imagine que usted es un médico de cabecera y acude a su consulta una mujer de 79 años de edad que tiene osteoporosis, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todos de gravedad moderada. Ella se quejaba de empeoramiento de su dolor en la rodilla izquierda al caminar.

Como recoge más adelante:

aplicar sobre esta paciente las directrices de las cinco guías clínicas de las enfermedades que padece supondría prescribir unos 12 medicamentos en casi 20 dosis diarias.

 

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Invito a todos a leer este artículo que ya proponía hace 7 años que el desarrollo de guías y herramientas de ayuda para la toma de decisiones ante la comorbilidad múltiple. Poder diferenciar claramente la eficacia de las distintas intervenciones, superando las limitaciones de las actuales guías y, con ello reducir la brecha existente entre lo que sabemos y lo que hacemos.

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El Roto

La cronicidad ha venido para quedarse. La comorbilidad, en especial en población anciana, es ya nuestra realidad cotidiana. Los miedos sobre la sostenibilidad de nuestro sistema parecen querer convertirse en un mantra inevitable.

 

Pero como muchos creo que la solución no es fundamentalmente presupuestaria sino científica. Necesitamos saber aplicar aquellas intervenciones que hayan demostrado ser realmente útiles. Desde pequeño he oído “la ciencia avanza que es una barbaridad”, pero en estos temas parece mentira lo lento que pasan los años…

El artículo original está disponible a texto completo en este ENLACE y para los que el inglés sea un obstáculo un traductor puede ayudarnos en este otro  ENLACE.

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Como convivir con la incertidumbre en una consulta de atención primaria

Esta es la primera de dos presentaciones en prezi que propongo para reflexionar sobre cómo nos enfrentamos a nuestras dudas en una consulta médica. De especial interés para residentes tanto R1 como R4 que se introducen en una consulta de atención primaria.

Pulsar clic aquí portada_prezi o en la imágen

 

 

 

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Guía de diabetes 2016 de la ADA

2016-01-03_2010Como cada año la ADA publica sus recomendaciones para el manejo de la diabetes. Me ha parecido interesante compartirlo en este blog que tanto tiempo estoy manteniendo inactivo .

En el número de enero de Diabetes Care la ADA publica sus recomendaciones de 2016 utilizando como referente para gradar la evidencia la siguiente tabla.

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Resumo a continuación algunas de las novedades que presenta la ADA 2016.

Pruebas de cribado de DM:Se recomienda para todos los adultos a partir de los 45 años de edad, independientemente del peso. Las pruebas también se recomiendan para adultos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes

Prevención de la diabetes tipo 2: Reflejando la evolución del papel desempeñado por las nuevas tecnologías en la prevención de la diabetes tipo 2, añaden una recomendación fomentando el uso de nuevas tecnologías, como aplicaciones y mensajes de texto para ayuda a la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes.

Objetivos de tratamiento:

En la siguiente tabla se marcan los niveles de glucemia objetivos.2016-01-03_2008

En la siguiente figura muestran como diversos elementos condicionan una mayor o menor exigencia en los niveles de control de HbA1c2016-01-03_2001

Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos. Proponen sustituir el término enfermedad cardiovascular por el de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (¿ECVA?) por considerarlo más específico.

Se añadió una nueva recomendación para el tratamiento farmacológico de los adultos mayores. Para reflejar la nueva evidencia sobre el riesgo de ECVA en mujeres, la recomendación de considerar la terapia con aspirina en mujeres de> 60 años ha sido modificada para incluir a las mujeres de edades ≥ 50 años. También se añadió una recomendación para abordar el uso de antiagregante plaquetario en pacientes de edad <50 años con múltiples factores de riesgo.

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Aporta una recomendación para reflejar la nueva evidencia de que la adición de ezetimiba a una estatina de intensidad moderada  proporciona beneficios cardiovasculares adicionales para ciertos individuos con diabetes y debe ser considerada. Añaden una nueva tabla sobre eficacia y dosificación de las estatinas de alta y moderada potencia.

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Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies. Proponen también el cambio de “Nefropatía” por el de “Enfermedad Renal Diabética” haciendo hincapié en que, mientras que la nefropatía puede provenir de una variedad de causas, en este caso la enfermedad renal está directamente relacionada con la diabetes. Con respecto a la retinopatía diabética se añadió en el uso de agentes intravítreas anti-VEGF para el tratamiento del edema macular diabético, ya que es más eficaz que la monoterapia o terapia de combinación con láser.

Adultos Mayores.  Focalizan su interés en la valoración de la función neurocognitiva, la presencia de hipoglucemias, los objetivos del tratamiento, la atención en los hogares de ancianos así como consideraciones en las etapas finales de la vida.

Gestión de la Diabetes en el Embarazo. Proporciona nuevas recomendaciones sobre la diabetes pregestacional, diabetes mellitus gestacional, y los principios generales para la gestión de la diabetes en el embarazo.

En fin una lectura interesante para repasar un tema permanentemente presente.

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Lectura de la semana: Metformina y TSH.

 

Poco aporta afirmar que la metformina es fármaco clave en cualquier estrategia farmacológica de la diabetes tipo 2. A pesar de ello no dejen de aparecer evidencias que apoyan su utilización. Creo interesante revisar permanentemente la literatura en lo que afecta a fármacos como éste muy utilizados. En el blog ya hemos aportado artículos hablando de su relación con el déficit de vitamina B o la desdramatización de su impacto de su utilización conjunta con contrastes intravenosos.

 

La lecturas de esta semana nos hablan de su relación sobre los niveles de TSH. Hace unos meses se publicó un pequeño metaanálisis y hace pocos días un amplio estudio poblacional longitudinal y los dos llegan a la misma conclusión: la metformina disminuye los niveles de TSH en pacientes hipotiroideos (subclínicos o no) pero no afecta a los niveles de TSH en pacientes eutiroideos.

 

Los autores dejan abierta la necesidad de precisar el impacto clínico de este hallazgo pero sin duda creo deberíamos mirar con interés nuestros hipotiroideos en tratamiento con metformina.

 


 

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Screenning de Cancer de Mama: Experiencia Canadiense mirada bajo metodologia GRADE

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Acaba de publicarse una revisión de 25 años de funcionamiento del Programa de Screening de Cancer de Mama en Canadá cuya conclusión traduzco libremente así:

Conclusión: La mamografía anual en mujeres entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cancer de mama más allá de los resultados obtenidos por exploración o manejo clínico habitual siempre que  el tratamiento necesario sea accesible. Por el contrario el 20% de las mujeres en las que se detectó un cancer de mama invasivo fueron falsos positivos, lo que supuso que una de cada 424 mujeres que fueron mamografiadas fueron etiquetadas de cancer de mama de forma errónea

Conclusion:  Annual mammography in women aged 40-59 does not reduce mortality from breast cancer beyond that of physical examination or usual care when adjuvant therapy for breast cancer is freely available. Overall, 22% (106/484) of screen detected invasive breast cancers were over-diagnosed,  representing one over-diagnosed breast cancer for every 424 women who received mammography screening in the trial.

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Este trabajo revisado por el grupo extremeño evalmed-GRADE les lleva a concluir lo siguiente:

Para mujeres de 40 a 59 años de edad sin antecedentes de cáncer de mama, que pueden ser atendidas con exámenes físicos y atención por un sistema sanitario universal similar al canadiense (como es el español), según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación fuerte en contra de utilización de programas públicos de screening de cáncer de mama por mamografía anual.

 Ya en 2011 publiqué en el blog una entrada sobre este mismo tema que titulé ¿Ha llegado el momento de parar el screening del cáncer de mama?.  Por entonces en Canadá se dejó de recomendar la mamografia a mujeres de menos de 50 años. Este nuevo trabajo eleva la edad  llegando hasta los 59 años lo que, de facto, suponen prácticamente la totalidad de la población ya que por encima de esta edad la evidencia previa que sostenía su recomendación era ya muy debil.

Un tema de gran impacto social, económico y sanitario. ¿Será en un futuro próximo el típico ejemplo de prevención cuaternaria?.  Cada vez más autores se posicionan de forma crítica contra esta recomendación que parece incuestionable a pesar de los datos que se van acumulando en contra de la misma. Creo que resumen bien la situación una de las frases de Karsten J. Jørgensen, que trabaja en el The Nordic Cochrane Centre, recoge en la conclusión de su articulo Mammography screening Benefits, harms, and informed choice:

La decisión de implementar programas de cribado públicos de cáncer de mama mediante mamografías se basó en una sobreestimación de los beneficios. El daño más importante, el sobrediagnóstico, fue insuficientemente valorado, y la premisa de que el cribado conduce a un tratamiento menos invasivo resultó errónea.
El beneficio  para la población ha sido exagerado al mismo tiempo que los daños se han minimizado o descuidado no sólo en la elaboración de los materiales informativos, sino también en la propia investigación científica. Los reclamos para realizarse el screening han tenido como objetivo aumentar la cobertura más que promover una elección informada, lo que no es aceptable de cara a una verdadera autonomía del paciente.  …///…

…///… Es necesario reevaluar constantemente el valor y la justificación de las intervenciones médicas, en particular cuando los beneficios son pequeños y sus daños posibles comunes y graves o cuando la nueva evidencia desafía anteriores creencias. Para asegurar que las futuras evaluaciones de la justificación continuada de la mamografía de cribado son neutrales, es fundamental que se eviten los conflictos de intereses.

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