Guía de diabetes 2016 de la ADA

2016-01-03_2010Como cada año la ADA publica sus recomendaciones para el manejo de la diabetes. Me ha parecido interesante compartirlo en este blog que tanto tiempo estoy manteniendo inactivo .

En el número de enero de Diabetes Care la ADA publica sus recomendaciones de 2016 utilizando como referente para gradar la evidencia la siguiente tabla.

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Resumo a continuación algunas de las novedades que presenta la ADA 2016.

Pruebas de cribado de DM:Se recomienda para todos los adultos a partir de los 45 años de edad, independientemente del peso. Las pruebas también se recomiendan para adultos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes

Prevención de la diabetes tipo 2: Reflejando la evolución del papel desempeñado por las nuevas tecnologías en la prevención de la diabetes tipo 2, añaden una recomendación fomentando el uso de nuevas tecnologías, como aplicaciones y mensajes de texto para ayuda a la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes.

Objetivos de tratamiento:

En la siguiente tabla se marcan los niveles de glucemia objetivos.2016-01-03_2008

En la siguiente figura muestran como diversos elementos condicionan una mayor o menor exigencia en los niveles de control de HbA1c2016-01-03_2001

Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos. Proponen sustituir el término enfermedad cardiovascular por el de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (¿ECVA?) por considerarlo más específico.

Se añadió una nueva recomendación para el tratamiento farmacológico de los adultos mayores. Para reflejar la nueva evidencia sobre el riesgo de ECVA en mujeres, la recomendación de considerar la terapia con aspirina en mujeres de> 60 años ha sido modificada para incluir a las mujeres de edades ≥ 50 años. También se añadió una recomendación para abordar el uso de antiagregante plaquetario en pacientes de edad <50 años con múltiples factores de riesgo.

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Aporta una recomendación para reflejar la nueva evidencia de que la adición de ezetimiba a una estatina de intensidad moderada  proporciona beneficios cardiovasculares adicionales para ciertos individuos con diabetes y debe ser considerada. Añaden una nueva tabla sobre eficacia y dosificación de las estatinas de alta y moderada potencia.

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Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies. Proponen también el cambio de “Nefropatía” por el de “Enfermedad Renal Diabética” haciendo hincapié en que, mientras que la nefropatía puede provenir de una variedad de causas, en este caso la enfermedad renal está directamente relacionada con la diabetes. Con respecto a la retinopatía diabética se añadió en el uso de agentes intravítreas anti-VEGF para el tratamiento del edema macular diabético, ya que es más eficaz que la monoterapia o terapia de combinación con láser.

Adultos Mayores.  Focalizan su interés en la valoración de la función neurocognitiva, la presencia de hipoglucemias, los objetivos del tratamiento, la atención en los hogares de ancianos así como consideraciones en las etapas finales de la vida.

Gestión de la Diabetes en el Embarazo. Proporciona nuevas recomendaciones sobre la diabetes pregestacional, diabetes mellitus gestacional, y los principios generales para la gestión de la diabetes en el embarazo.

En fin una lectura interesante para repasar un tema permanentemente presente.

Lectura de la semana: Metformina y TSH.

 

Poco aporta afirmar que la metformina es fármaco clave en cualquier estrategia farmacológica de la diabetes tipo 2. A pesar de ello no dejen de aparecer evidencias que apoyan su utilización. Creo interesante revisar permanentemente la literatura en lo que afecta a fármacos como éste muy utilizados. En el blog ya hemos aportado artículos hablando de su relación con el déficit de vitamina B o la desdramatización de su impacto de su utilización conjunta con contrastes intravenosos.

 

La lecturas de esta semana nos hablan de su relación sobre los niveles de TSH. Hace unos meses se publicó un pequeño metaanálisis y hace pocos días un amplio estudio poblacional longitudinal y los dos llegan a la misma conclusión: la metformina disminuye los niveles de TSH en pacientes hipotiroideos (subclínicos o no) pero no afecta a los niveles de TSH en pacientes eutiroideos.

 

Los autores dejan abierta la necesidad de precisar el impacto clínico de este hallazgo pero sin duda creo deberíamos mirar con interés nuestros hipotiroideos en tratamiento con metformina.

 


 

Screenning de Cancer de Mama: Experiencia Canadiense mirada bajo metodologia GRADE

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Acaba de publicarse una revisión de 25 años de funcionamiento del Programa de Screening de Cancer de Mama en Canadá cuya conclusión traduzco libremente así:

Conclusión: La mamografía anual en mujeres entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cancer de mama más allá de los resultados obtenidos por exploración o manejo clínico habitual siempre que  el tratamiento necesario sea accesible. Por el contrario el 20% de las mujeres en las que se detectó un cancer de mama invasivo fueron falsos positivos, lo que supuso que una de cada 424 mujeres que fueron mamografiadas fueron etiquetadas de cancer de mama de forma errónea

Conclusion:  Annual mammography in women aged 40-59 does not reduce mortality from breast cancer beyond that of physical examination or usual care when adjuvant therapy for breast cancer is freely available. Overall, 22% (106/484) of screen detected invasive breast cancers were over-diagnosed,  representing one over-diagnosed breast cancer for every 424 women who received mammography screening in the trial.

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Este trabajo revisado por el grupo extremeño evalmed-GRADE les lleva a concluir lo siguiente:

Para mujeres de 40 a 59 años de edad sin antecedentes de cáncer de mama, que pueden ser atendidas con exámenes físicos y atención por un sistema sanitario universal similar al canadiense (como es el español), según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación fuerte en contra de utilización de programas públicos de screening de cáncer de mama por mamografía anual.

 Ya en 2011 publiqué en el blog una entrada sobre este mismo tema que titulé ¿Ha llegado el momento de parar el screening del cáncer de mama?.  Por entonces en Canadá se dejó de recomendar la mamografia a mujeres de menos de 50 años. Este nuevo trabajo eleva la edad  llegando hasta los 59 años lo que, de facto, suponen prácticamente la totalidad de la población ya que por encima de esta edad la evidencia previa que sostenía su recomendación era ya muy debil.

Un tema de gran impacto social, económico y sanitario. ¿Será en un futuro próximo el típico ejemplo de prevención cuaternaria?.  Cada vez más autores se posicionan de forma crítica contra esta recomendación que parece incuestionable a pesar de los datos que se van acumulando en contra de la misma. Creo que resumen bien la situación una de las frases de Karsten J. Jørgensen, que trabaja en el The Nordic Cochrane Centre, recoge en la conclusión de su articulo Mammography screening Benefits, harms, and informed choice:

La decisión de implementar programas de cribado públicos de cáncer de mama mediante mamografías se basó en una sobreestimación de los beneficios. El daño más importante, el sobrediagnóstico, fue insuficientemente valorado, y la premisa de que el cribado conduce a un tratamiento menos invasivo resultó errónea.
El beneficio  para la población ha sido exagerado al mismo tiempo que los daños se han minimizado o descuidado no sólo en la elaboración de los materiales informativos, sino también en la propia investigación científica. Los reclamos para realizarse el screening han tenido como objetivo aumentar la cobertura más que promover una elección informada, lo que no es aceptable de cara a una verdadera autonomía del paciente.  …///…

…///… Es necesario reevaluar constantemente el valor y la justificación de las intervenciones médicas, en particular cuando los beneficios son pequeños y sus daños posibles comunes y graves o cuando la nueva evidencia desafía anteriores creencias. Para asegurar que las futuras evaluaciones de la justificación continuada de la mamografía de cribado son neutrales, es fundamental que se eviten los conflictos de intereses.

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El SEFV-H, una abreviatura interesante

Aún guardo grandes recuerdos de una etapa de mi vida en que estuve ligado al Departamento de Farmacología de la Universidad de Extremadura donde hice mis cursos de doctorado. Allí dediqué varios años a la valoración del sistema de farmacovigilancia que conocemos como tarjetas amarillas. En 2009, en los inicios de este blog ya publiqué una entrada sobre la necesidad de la farmacovigilancia https://rincondocentemfyc.wordpress.com/2009/12/24/farmacovigilancia-una-necesidad/

Reblogueo hoy una entrada del blog “Atensión Primaria” que me han descubierto que ya podemos enviar tarjetas amarillas de forma online acediendo a https://www.notificaram.es/ ,página de la Agencia Española del Medicamento.
Me parece una iniciativa necesaria y muy práctica. Os invito a conocerla.

ATensión Primaria

Vivimos tiempos de abreviaturas, debe ser por las prisas y porque los departamentos y cargos cada vez tienen el título más largo. En nuestra empresa y en nuestro oficio cada vez es mayor:

– DGSIS: Dirección General de Sistemas de información Sanitaria

– DTSIS: Dirección Técnica de Sistemas de Información Sanitaria

Con el tiempo, me he hecho una idea de sus diferencias… más o menos. Pero en la primera reunión que estuve en la que se pronunciaban estas abreviaturas, no era capaz de saber bien de qué hablábamos o si era que el orador tenia un pelo en la lengua e intentaba sacárselo.

Ayer, sin embargo, descubrí una abreviatura impronunciable que me parece interesante : el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de uso Humano (SEFV-H). En ocasiones anteriores (la verdad, demasiado pocas) cuando había sospechado efectos adversos llamativos, había hecho la “tarjeta amarilla“. Esta vez, como…

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Lectura de la semana: metformina sigue demostrando cosas

En pleno debate de las “aportaciones” de los nuevos antidiabéticos orales y ante anuncios de otros aún mas nuevos en el horizonte creo que merece destacar un trabajo publicado en mayo de este mismo año en Diabetes Care en el que se utilizó metformina en paciente diabéticos con cardiopatía isquémica y que concluye lo siguiente:

El tratamiento con metformina durante 3 años redujo sustancialmente los eventos cardiovasculares en un seguimiento medio de 5,0 años, en comparación con glipizida. Nuestros resultados indican un beneficio potencial del tratamiento con metformina sobre los resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.

Este ensayo clinico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego no nos habla de bajadas de hemolobina glicada ni de descensos de microalbuminuria (aunque las refiere claro) sino de indicadores duros, ya que utilizó como objetivo, como end-point primario, uno compuesto que incluía eventos cardiovasculares recurrentes, incluyendo la muerte de causa cardiovascular, muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o revascularización arterial.

Ball-and-stick model of the metformin molecule...

Ball-and-stick model of the metformin molecule, (Photo credit: Wikipedia)

El objetivo de tratar a un paciente diabético es en primer lugar salvar su vida de complicaciones directas de la glucemia. Los que somos mayores recordamos más de uno y más de dos casos de comas hiperglucémicos en pacientes que debutaban con una coma hiperosmolar por no haber sido diagnosticados o tratados a tiempo. Esta situación ya nos va siendo cada vez más lejana. Ahora intentamos manejar los pacientes diabéticos como de alto riesgo cardiovascular Incluso durante algún tiempo parecía indiscutible que eran equivalentes a un paciente isquémico. Nuestro objetivo es pues disminuir dicho riesgo.

Metfortmina parace demostrarlo desde distintos puntos de vista, en el artículo que comentamos hoy sobre pacientes cardiopatas isquémicos. Los inhibidores de la  DPP-4 no lo han conseguido. Y eso por ahora es incontestable.

Sobre los nuevos antidiabéticos: ¡¡ Vivan la metformina y la insulina !!

En el post de ayer el título motivó confusión en algunos de mis lectores (hoy espero que no).

Que quede claro: los trabajos que presentaba ayer demuestran el NULO impacto  sobre la enfermedad cardiovascular de las pacientes diabéticos que son tratados con inhibidores de la DPP-4.

El editorial de hecho nos invita a poner un punto de mira crítico sobre la utilización de resultados intermedios que tanto se prodigan en los ensayos clínicos, que en el caso que nos afecta hace referencia a la utilización de la HgbA1c como “predictor” del beneficio cardiovascular de los tratamientos de la diabetes.

Para cerrar el tema me he permitido traducir lo que sobre los DPP4 resume el UPTODATE a fecha de hoy sobre los inhibidores de la DPP-4:

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Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4,) enzima que desactiva una variedad de péptidos bioactivos , incluyendo el péptido 1 similar al glucagón y el péptido inhibidor gástrico y , por lo tanto , su inhibición podría afectar potencialmente regulación de la glucosa a través de múltiples efectos.

Action of GLP-1 and DPP-4 inhibitors.

Action of GLP-1 and DPP-4 inhibitors. (Photo credit: Wikipedia)

Debido a su alto coste , efectos relativamente débiles en HbgA1C  y a los datos clínicos disponibles , los inhibidores de la DPP-4 no pueden ser recomendados actualmente para su uso rutinario. Pueden tener un papel como un tercer agente en aquellos paceintes que no pueden o no quieren utilizar insulina cuando  dosis completas de metformina y una sulfonilurea no han alcanzado un control metabólico satisfactorio. No obstante su modesta eficacia hipoglucemiante, su precio y la limitada experiencia clínica con los inhibidores de la DPP-4 puede moderar el entusiasmo por estos medicamentos .

McCullooch DK, Nathan D, Mulder E. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. In UpToDate, Rose, BD (ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
–  Literature review current through: Aug 2013.
–  This topic last updated: jul 24, 2013.

Es un grupo de medicamentos que creo que pronto pasará (quizás cuando las ventas amortigüen los gastos de haber podido patentarlas). Más interesante me parecen seguir la seguridad y eficacia (especialmente la primera) de algun GLP-1 en paciente obesos.

Y lo que seguro que nos espera un otoño muy “interesante”: se comercializan pronto los inhibidores del transportador de la glucosa tipo 2 dependiente del sodio (SGLT-2), los nuevos fármacos glucosúricos.  Quizás pronto recojamos en el blog una búsqueda bibliográfica de lo que haya publicado sobre ellos.  Por ahora unas pinceladas:

La dapaglifozina, la canaglifozina y la empaglifozina favorecieron una pérdida de peso de 2 a 3 kg (eso sí en ensayos de tan solo doce semanas) disminuyendo la dapagligozina  la TA entre 1,3 y 7,3 mm Hg.  En ensayos más largos (de 48 a 52 semanas) la dapagliflozina (10 mg al día) versus placebo, redujo el peso en 2,36 kg.

Los efectos secundarios de los inhibidores de SGLT2 incluyen: mayor incidencia de candidiasis vulvovaginal (hasta un 14%), de infección genital (hasta un 9,5%) y además hubo un pequeño pero significativo aumento en la tasa de infecciones del tracto urinario (8,8 verus 6,1 por ciento).

No existen datos de seguridad a largo plazo con respecto a los efectos de la glucosuria crónica en las vías urinarias.

Por supuesto NO aportan datos alguno sobre impacto en la aparición de eventos macro ni microcasculares.

Como se vé “prometedores” avances terapéuticos….

Una buena noticia: los inhibidores de la DPP-4 no producen daño cardiovascular (ni tampoco beneficio alguno)

Acaban de hacerse públicos dos grandes ensayos con inhibidores de la DPP-4. Presentados en la reunión de la Sociedad Europea de Cardiología en Amsterdam y publicado simultáneamente en The New England Journal of Medicine la buena noticia es que las dos moléculas (saxagliptina y alogliptina)  parecen seguras .

Ambos ensayos no mostraron datos que evidenciaran eventos cardiovasculares adversos como algunos habían temido. La mala noticia es que ninguno de los fármacos parece mejorar los resultados cardiovasculares, aunque la enfermedad cardiovascular es la causa de muerte en la mayoría de las personas con diabetes.

William Hiatt,  Sanjay Kaul y Robert Smith, miembros de los comités asesores de la FDA que debaten el destino de la rosiglitazona comentan que la publicación de estos trabajos permite decir que son fármacos seguros, que no provocan daño cardiovascular. Pero afirman también hasta que punto es decepcionante que ni el control intensivo de la glucemia ni el uso de medicamentos específicos para la diabetes se asocian con beneficio cardiovascular alguno.  Así, la evidencia no apoyaría el uso de la hemoglobina glicoxilada como un sustituto válido para evaluar tanto los riesgos cardiovasculares como los beneficios cardiovasculares de los tratamientos farmacológicos de la diabetes.

Estos autores siguieren que  la FDA podría reconsiderar su requisito de que todos los medicamentos para la diabetes se vieran obligados a demostrar su seguridad cardiovascular. El enfoque óptimo para la reducción del riesgo cardiovascular en la diabetes debería pues centrarse en el manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovascular convencionales y no en el control intensivo de la glucemia.