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Diagnóstico de diabetes sin medir la glucemia: ¿no vamos demasiado lejos?

Uno de los retos en la actualidad es disminuir el tiempo que transcurre entre el inicio de la diabetes y el momento de su diagnóstico. En Diabetes Care de julio se publicaba el Informe del Comité de Expertos Internacional sobre el papel de la HGA1c en el diagnóstico de la diabetes. En él, entre otras recomendaciones, se recogía que el diagnóstico de la diabetes debería hacerse en base a una HbA1c ≥ de 6,5 %, repetida en dos ocasiones, sin ser necesaria la glucemia basal.

En la tabla que presentamos se recogía en este trabajo sus conclusiones:

Como parecía esperable otros autores han cuestionado esta recomendación. En un artículo de BMJ “Is haemoglobin A 1c a step forward for diagnosing diabetes?” sus autores comentan que es cierto que este tipo de medidas intentar disminuir el tiempo desde que la diabetes comienza hasta ser detectada, aflorar el tercio de diabéticos que lo son y no lo saben pero afirman también que antes de cambiar un criterio diagnóstico de una enfermedad por uno nuevo, éste ha de demostrar que es mejor que el anterior.

La hemoglobina glicada puede llevar a error en pacientes con anemia, insuficiencia renal o hemoglobinopatías. Son conocidas la gran variabilidad de los valores obtenidos por distintos laboratorios y la dificultad de alcanzar una correcta estandarización (genial la analogía que hacen de la estandarización de los analizadores de HbA1c y la sincronización de los relojes de pulsera con un reloj atómico versus el Big Ben).  El artículo acaba sosteniendo que la utilización de la HbA1c cómo diagnóstico más que un paso adelante puede ser una pasada (traducción libre).

Hace unas semanas publicábamos un post sobre la estimación futura de los costes económicos estimados para la diabetes. ¿Podremos además costear estos nuevos métodos diagnósticos?. En fin creo que es una interesante cuestión de la que probablemente seguiremos leyendo y comentando los próximos meses.

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TAC no indicados: pacientes radiados de forma innecesaria

Uno de los trabajos presentados en la 95 Reunión anual de la Radiological Society of North America defiende que más de la mitad de los pacientes sometidos a una TAC abdominal podrían estar siendo objeto de estudios innecesarios, lo que supone una mayor exposición a la radiación.

Así que se examinó la TC abdominal y pélvica de 500 pacientes que habían sido remitidos a la Universidad de Wisconsin en Madison, un total de 978 estudios. Aproximadamente un tercio de los estudios no estaban indicados. A más de la mitad de los pacientes (52,2%) se les habría sometido a exploraciones no indicadas.

Los pacientes habrían recibido una dosis media de radiación total de 32,9 mSv – el equivalente de cerca de 1.000 radiografías de tórax- según sustuvo la Dra Kristie  Guite. Es unas 10 veces más radiación que las que recibimos en un año por fuentes naturales, la radiación cósmica de fondo. La Dra. Kristie Guite expuso que alrededor del 20% de los registros indican que los pacientes recibieron más de 50 mSv de radiación, y siete de los 500 pacientes recibieron más de 100 mSv en un solo escaneo.  Investigaciones previas han demostrado que dosis superiores a 100 mSv puede aumentar el riesgo de cáncer inducido por radiación.

Una interesante aportación que nos lleva a tratar escenarios de MBE no sólo dentro de la terapéutica sino tb en la valoración de indicación de pruebas complementarias. La mayoría de los médicos de AP tenemos difícil acceso a pedir TACs pero si que somos los médicos de familia de pacientes que nos comentan “me  han pedido unas pruebas para quedarnos tranquilos“. ¿Os resulta familiar?

(click para ver el video de la presentación)

Sobre el no valor de las pruebas de laboratorio

Muchas veces centramos nuestro esfuerzo de estudio en conocer la evidencia disponible sobre opciones terapéuticas. Tal fármaco es mas eficaz que aquel, este avita la nefropatía más que el otro…

A pesar de su enorme coste económico y de impacto emocional sobre el paciente es menos habitual manejar conceptos como valor predictivo (positivo o negativo) de pruebas diagnósticas. Así por ejemplo pruebas de seguimiento tumoral son utilizadas como técnicas diagnósticas.

Un par de referencias que creo que puedes ser útilles:

El Instituto Nacional del cancer de EEUU, en sus informaciones para pacientes, recoge sobre el Ca 12.5 lo siguiente:

Otro marcador tumoral, CA 125, es usado de vez en cuando como examen de detección en mujeres en peligro de padecer cáncer de ovarios. Los investigadores están estudiando si la medición de CA 125, junto con otras pruebas y exámenes ayuda a detectar el cáncer ovárico antes de que se presenten síntomas. Hasta ahora, la medición de CA 125 no ha sido lo suficientemente sensible o específica para que se use como examen selectivo de detección de cáncer de ovarios en todas las mujeres. El CA 125 se usa, por lo general, para vigilar la respuesta al tratamiento y para revisar si el cáncer ovárico ha regresado en la mujer.

Oncología (Barc.) v.28 n.9 Madrid sep. 2005. Limitaciones al uso de los marcadores tumorales séricos en la práctica oncológica

En este artículo se repasa el valor limitado de estos marcadores. Con concretamente en nuestro caso sobre el ca 12.5 comenta que:

El CA 12-5 es una glicoproteína de alto peso molecular (mucina) que se sintetiza en los epitelios derivados de la cavidad celómica. Se encuentra en estructuras variadas como pleura, peritoneo, pericardio, miocardio, trompa de Falopio, endometrio, endocérvix y fondo vaginal. Por tanto, puede ser sintetizada tanto por células normales como malignas. Se emplea como marcador en la evolución del cáncer de ovario tanto en su tratamiento como en su seguimiento. Este marcador puede estar elevado en otras neoplasias como adenocarcinomas (mama, pulmón, de origen digestivo), linfomas, leiomiosarcomas o melanomas, así como en procesos patológicos benignos como patología ginecológica (tumores benignos, salpingitis agudas o crónicas, abscesos tuboováricos, endometriosis), hepatopatías (granulomatosis hepática, hepatitis crónica alcohólica o vírica), pancreatitis, insuficiencia renal, derrame pericárdico o pleural, sarcoidosis, tuberculosis peritoneal, colagenosis, procedimientos quirúrgicos o que causan una rotura traumática del peritoneo, como la diálisis peritoneal2, 3.

Una utilidad potencial de CA 12-5 es el valor de este marcador como factor pronóstico de supervivencia en el carcinoma epitelial de ovario4, 5. Cuando el CA 12-5 no desciende a valores normales tras los tres primeros ciclos de quimioterapia, las posibilidades de alcanzar una respuesta patológica completa son remotas. La elevación de CA 12-5 en una paciente tratada previamente por cáncer de ovario, se acompaña o precede a la recidiva clínica en un 90% de los casos, incluso meses antes de su detección, si bien no está claro si ello contribuye a aumentar la supervivencia de las enfermas en comparación a la actitud de esperar e iniciar tratamiento tras verificar la recurrencia clínica o por métodos radiológicos.