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IBPs y riesgo de neumonía: para leer en AMF Joven

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Además de la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia) semFYC está publicando AMF Joven,  una revista orientada a la formación de residentes y jóvenes médicos de familia.

En el número actual ha publicado en abierto en la sección de “Lectura Crítica” un artículo sobre uso de IBPs y riesgo de neumonías del cual es  primer autor mi residente mayor Ahmed Brahim.

Esperamos que os guste y de paso conozcáis una revista muy interesante para el proceso formativo de los residentes de medicina de familia.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 en la EPOC (Revisión Cochrane 2011 y más)

La libreria Cochrane en su volumen 5 de 2011 publica una revisión sobre unos fármacos que están en la actualidad introduciéndose en el mercado: los Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (IPDE4) en el tratamiento del EPOC.

En él concluye que:

En las personas con EPOC, los inhibidores de PDE4 ofrece beneficios sobre el placebo en la mejora de la función pulmonar y reducir la probabilidad de exacerbaciones, sin embargo, tienen poco impacto en la calidad de vida o los síntomas. Los efectos adversos gastrointestinales y pérdida de peso son comunes.

Queda mucho por saber de esta molécula. El ensayo aleatorizado publicado en Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 154–161, 2007 con rofluminlast durante un año no se demostró cambios en  la tasa de exacerbaciones ni en calidad de vida pero si una mejora estadísticamente significativa del FEV de 39 ml (¿clínicamente irrelevante?). Se apuntaba que, gracias a un análisis retrospectivo focalizado sobre los pacientes muy graves demostraban una mejora en el número de exacerbaciones en los pacientes con EPOC grado IV GOLD).

En un estudio post-hoc obtenidos de datos agrupados publicado muy recientemente  Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast–the importance of defining different subsets of patients with COPD. Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, Bredenbröker D, Martinez FJ. Respir Res. 2011 Jan 27;12:18. además del objetivo intermedio que mejora (FEV) se relaciona la mejoría en el nº de exacerbaciones con subgrupos de pacientes pero en este caso las afectados por una forma clínica específica: bronquíticos crónicos con o sin tratamiento con corticoides, pero NO con las formas graves de la EPOC  (severa y muy severa).

Aquí si coincide totalmente con la Cochrane el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC no fue significativo:
Unas moléculas que tendrán que demostrar muchas cosas antes de que se generalice su utilización. Serán necesarios nuevos trabajos para así determinarlo.

Metformina y contrastes intravenosos, arte y ciencia: lo que sabemos y lo que creemos.

La práctica médica debe ir apoyada en un espíritu de reflexión permanente, si me apuráis con un punto rebelde, abierta siempre a que criterios clásicos puedan desmoronarse como azucarillos si el conocimiento nuevo así lo desplaza, incluso aceptando que algunos caminos son de ida y vuelta.

Unos cuantos años atrás la metformina era un fármaco ciertamente demonizado. El riesgo de acidosis láctica de las biguanidas era largamente conocido y por ello estuvo en segunda linea durante muchos años.  Hoy sabemos que ni parece ser una complicación tan frecuente y además su pronostico al parecer es bastante bueno. La última revisión Cochrane publicada en abril de 2010 concluye que no hay evidencia (ensayos comparativos prospectivos o estudios de cohorte observacional) donde la metformina se asocia a un mayor riesgo de acidosis láctica, o con mayores niveles de lactato, en comparación con otros tratamientos hiperglucemiantes.

El post de hoy, nuevamente obtenido a raiz de una consulta de AP (en realidad todo un incidente crítico) es su papel como desencadenante de complicaciones renales severas en pacientes a los que se les administra contraste intravenoso para estudios radiológicos. Son muchos nuestros pacientes con metformina y no es nada raro que necesiten a lo largo de su vida un estudio radiológico con contraste.

Ya en 1981 aparecieron casos de acidosis láctica severa relacionados con la utilización de contrastes intravenosos y se empezó a recomendar suspender su utilización desde 3 días antes y reiniciarla tres días después si la función renal no empeoraba. Ya en 1999 alguna guía limitaba esta precaución exclusivamente en pacientes con disfunción renal previa (creatinina > 1,47 mg/dl) ya que era extraordinariamente raro en pacientes con función renal normal.

Una revisión sistemática publicada en Radiology en 2010 nos invita en cierta forma a replantearnos el estado de la cuestión.

Según sus autores pretendían  realizar una revisión sistemática de la evidencia sobre la relación entre la administración de metformina, contrastes intravenosos y riesgo de acidosis láctica, evaluando la calidad de las cinco directrices actuales para el uso de medio de contraste en pacientes que toman metformina utilizando metodología AGREE.

Las 5 guías evaluadas fueron las del American College of RadiologyRoyal Australian and New Zealand College of Radiologists, Royal College of Radiologists, Canadian Association of Radiologists (que ya se lo empezaron a replantear en 2010), y la European Society of Urogenital Radiology. Todas ellas obtuvieron puntuaciones muy pobres en especial lo referido a rigor en su elaboración (hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizarla evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para  actualizarlas) en su aplicabilidad (en referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la guía en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes) e independencia editorial (todo lo que tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la guía).

La conclusión fue la siguiente:

Existen discrepancias importantes entre las recomendaciones de las cinco directrices internacionales sobre la administración de medios de contraste en pacientes que toman metformina. Estos son en parte debidas  al bajo nivel de evidencia sobre el que se basan las recomendaciones de estas guías.

El editorial que acompaña a este trabajo merece la pena y se titula: El arte y la ciencia de las directrices médicas: lo que sabemos y lo que creemos y os recomiendo leerlo. Acaba así:

Estudios como éste pueden resultarnos incómodos… //… El truco está en asegurarse de que, cuando confiamos totalmente en nuestra experiencia, hallamos excluido previamente la posibilidad de que existan pruebas definitivas que pudieran responder al problema clínico planteado y que somos transparentes acerca de lo que sabemos que es verdad (en base a pruebas médicas) y lo que creemos que es verdad en base a nuestra experiencia colectiva.

Esta última frase es una variante de un pensamiento que repito a mis residentes en muchas ocasiones:

Fiaros de mi experiencia como tutor vuestro que soy. Eso sí inmediatemente iros a estudiar lo que os acabo de decir….

Mucho mejor dicho por Deming

En Dios confío, el resto debe presentar datos(cita que recupero gracias a mi amigo Daniel Fernández-Bergés)

Por si creíais que el tema se agota no es cierto: ¿conocíais el impacto de la metformina a la hora de hacer un PET: su suspención temporal ayuda a disminuir una absorción excesiva de fluoro-desoxiglucosa (FDG) cuando se realiza un PET lo que facilita la interpretación de imágenes en colon.

 

 

Más metodologia GRADE desde Extremadura: DABIGATRAN

Cómo ya comentamos hace unas semanas la Oficina de Evaluación del Medicamento está publicando hojas de evaluación del medicamento utilizando metodología GRADE. Tras una primera evaluación de ROSUVASTATINA ahora nos llega una no menos interesante: DABIGATRAN.
El resúmen de la evaluación resultante (limitada a la profilaxis en el recambio de cadera/rodilla) es el siguiente:

Tras la cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla se produce un 40-60% de TEV, de los cuales los TEV mayores (TVP proximal y TEP) pueden dar lugar a eventos cardiovasculares graves, especialmente el TEP. La tromboproxilaxis con HBPM ha reducido el riesgo absoluto de TVP proximal, hasta dejarlo en torno del 2,8% (1,6 y 3,5%), y el de TEP, hasta dejarlo en torno al 0,33%(0,1 y 0,8%), según los resultados de los ensayos incluidos en esta revisión. Con todos los datos disponibles hasta hoy, tras nuestro metaanálisis, nosotros no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre dabigatrán y enoxaparina en prevención de TEV mayores, muertes por TEV, muertes por todas las causas, hemorragias mayores, hemorragias clínicamente relevantes, hemorragias menores y función hepática (signos y síntomas), tras la cirugíade reemplazo total de cadera o rodilla. Tal resultado no significa equivalencia con enoxaparina, sino aún indeterminado. El tratamiento estándar mejor establecido en España sigue siendo la HBPM. En pacientes sin insuficiencia renal grave, dabigatrán puede utilizarse en lugar de la HBPM: a) en caso de trombocitopenia inducida por heparina; b) cuando, tras el alta hospitalaria, no haya garantía de cumplimiento terapéutico (imposibilidad de autoadministración o de recibir la administración por un profesional sanitario).

Así la recomendación final queda así:

 

 

 

Un documento interesante gestionado por una Oficina igualmente interesante (que está construyendo su propio blog) aplicando una metodología igualmente interesante que creo va a marcar futuro: GRADE.

El síndrome metabólico sigue agonizando…¿habrá que hacerle una prueba de esfuerzo?

Hace unas semanas publicábamos el informe de expertos de la OMS que retiraban el valor como cuadro diagnóstico al síndrome metabólico. Aparecieron voces enfrentadas defendiéndolo y es que hay mucha gente que no sólo lo defiende sino que sigue investigando en él.

En la revista Circulation del día 25 de mayo se publicará un trabajo (adelantado en MEDSCAPE) donde los autores valoraron si tenemos que ver en el síndrome metabólico una entidad distinta o si en realidad nuestros esfuerzos debieran concentrarse en los factores de riesgo de forma individual. Encontraron que este enfoque individual es probablemente el mejor. Los resultados sugieren pues que deberíamos tratar a los factores de riesgo individuales en lugar de síndrome metabólico.

No obstante la guerra de las nuevas enfermedades no cesa. A las prediabetes+prehipertensión que ya comentamos Aparecen nuevas “fórmulas” de riesgo cardiovascular. Así en la misma revista Circulation se publica un articulo (esta vez en abierto sin restricción de suscripciones) donde si identifica un nuevo tipo de pacientes con riesgo cardiovascular elevado. El artículo se titula Tensión arterial elevada en el ejercicio y futura muerte cardiovascular en individuos asintomáticos. Las conclusiones son las siguientes:

En los individuos asintomáticos, la tensión elevada durante el ejercicio conlleva un alto riesgo de mortalidad por ECV, no significativa al considerar la PA en reposo. Sin embargo, si la TA era mayor de 180/90 mm en la etapa 2 de Bruce Hg estos individuos no hipertensos tienen un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.

Así, de ahora en adelante, aunque no tengan síndrome metabólico no habrá más individuos sin riesgo cardiovascular, como mucho serán personas en lista de espera para hacerse una prueba de esfuerzo para por si acaso……….

Sesgos en investigación biomédica: un artículo muy docente (vamos: clarito, clarito…)

Acaba de publicarse un artículo en la revista Trials (Pubmed Central), de acceso libre sobre los sesgos en las publicaciones médicas. Es un recorrido por ensayos sobre tratamientos, técnicas diagnósticas, actividades preventivas….. donde describen un fénómeno generalizado de sesgos de información de índole muy diversa. Retención de datos, intentos de evitar su publicación, sobreestimación de la eficacia y la subestimación de los riesgos… conviven en un artículo que nos ayuda a mantener vivo nuestro espíritu crítico a la hora de acercarnos a la evaluación de la información “disponible”.

Acabo el post son sus conclusiones:

El sesgo de información está muy extendido en la literatura médica y los pacientes se han visto por ello perjudicados. El registro obligatorio de los ensayos prospectivos y el acceso del público a las bases de datos de los resultados de dichos estudios han de ser introducidas a nivel mundial. Esto ayudaría a cumplir con las obligaciones éticas con respecto a los pacientes al permitir la publicación proactiva y revisiones independientes de los datos de ensayos clínicos, y asegurar una base para la toma de decisiones plenamente informadas en los sistemas de salud.
De lo contrario, la toma de decisiones clínicas basadas en la “mejor evidencia “seguirá siendo una ilusión.

Código ICTUS: trombolisis a tiempo. Nos queda mucho por aprender…

Código ictus es sin duda una expresión de gran actualidad: tratar precozmente a nuestros pacientes con accidentes cerebrovasculares es todo un reto. En el Plan Integral de Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura se recoge con rotundidad:

De acuerdo con la evidencia de los ensayos clínicos, la administración intravenosa de activador tisular del plasminógeno (rt-PA) en los casos adecuados de ictus y dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas, es un tratamiento seguro y coste-efectivo.

En la revista The Lancet Kennedy Lees y cols describen un análisis de datos a nivel de paciente obtenidos a partir de ocho ensayos aleatorios donde se administró de forma intravenosa activador del plasminógeno tisular recombinante (alteplasa) a pacientes con ictus.

Los resultados del estudio se evaluaron en base a los resultados alcanzados en:

  1. Escala funcional de Rankin modificada: puntuación 0-1.
  2. Mortalidad
  3. Hemorragias cerebrales intraparenquimatosas
  4. Indice combinado de los tres indicadores.

Los resultados obtenidos son los siguientes:

  1. La mortalidad no mejora, independientemente del inicio del tratamiento, sino que empeora de forma significativa a partir de las 4,5 horas
  2. Se aprecia un incremento de las hemorragias parenquimatosas independientemente de la precocidad en el inicio del tratamiento
  3. Mejoría funcional: los NNT para obtener mejoría funcional  alcanzando Raskin 0-1 son los siguientes::
    1. 0-90 minutos tras inicio de los síntomas: NNT: 5
    2. 90-180 minutos: NNT: 9
    3. 181-270 minutos: NNT 15
    4. > 270 minutos: No se  aprecia mejoría tras ese tiempo.

La literalidad de la interpretacion de los autores es la siguiente:

Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico seleccionados por sus  síntomas clínicos se benefician del tratamiento con alteplasa intravenosa TC cuando son tratados antes de las 4,5 h. Para aumentar las prestaciones al máximo, deber ser adoptados todos los esfuerzos para reducir el retraso en el inicio del tratamiento. Más allá de las 4,5 h,  el riesgo podría superar los beneficios.

Creo que conseguir tratar a los pacientes dentro de los primeros momentos es un objetivo difícil pero sin duda un reto interesante. Como dice el editorial que acompaña a este trabajo cada 10 minutos que la arteria cerebral media no perfunde adecuadamente mueren 20 millones de neuronas. Y sin duda una de las herramientas a nuestro alcance es conseguir ofrecer tratamiento trombolítico a los pacientes en los que está indicado.

Sin embargo la lectura de la literalidad de este trabajo me queda un sabor de boca ciertamente amargo. El tto precoz demuestra su utilidad en la mejoría funcional e, igualmente incrementa la mortalidad a partir de las 4,5 horas. Creo que eso es algo más que “sobrepasar los riesgos a los beneficios” como dicen sus autores a la hora de resumir lo encontrado.

En contra a lo publicado hasta ahora la caída de beneficio provocada por el retraso en el inicio de tratamiento no es lineal como se creía, esto es NNT:3 en las primeras 3 horas y NNT:6 a partir de ese momento. Es una caida exponencial como muestra la tabla que con los datos del trabajo construyen los propios editorialistas de Lancet.

Dicho de otra manera: el 80% de los pacientes tratados en los primeros 90 minutos no obtienen beneficio clínico alguno. el 89 % de los tratados entre los 90 y los 180 minutos y hasta el 93% de los tratados  entre las 3 y las 4,5 horas tampoco.

Está claro que tendremos que seguir trabajando en otras lineas: educar a la población a sospechar la presencia de un ictus, mantener nosotros alto el nivel de sospecha y disponer de protocolos de derivación ágiles que permitan llegar al paciente con opciones de recibir tratamiento. Y en las opciones terapéuticas queda mucho por investigar.

Tratar el ictus es útil, pero por ahora sólo si lo hacemos muy muy pronto.

¿Cómo se hace? Búsquedas en SIETES

Hoy empiezo una sección ¿CÓMO SE HACE? donde voy a  colgar vídeos sencillos que mostrarán cómo realizar búsquedas de información.

He elegido para empezar esta serie la búsqueda en SIETES. Para los que no lo conozcáis SIETES es Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud, un sistema de información en castellano sobre novedades en farmacología clínica y terapéutica, métodos y criterios para la selección de medicamentos, que, como dicen sus autores (La Fundación Institut Català de Farmacologia  – FICF)  prioriza aquella información esencial que permita mejorar la calidad de la prescripción y contribuya a guiar al usuario en la selección de las estrategias terapéuticas más adecuadas para cada situación. Tienen también twitter http://twitter.com/SIETES7

Espero que os sea de utilidad. Os invito a probar vosotros mismos….

HAZ CLICK PARA VER EL VIDEO DE BÚSQUEDA EN SIETES

¿Dosis fijas de estatinas mejor que ajustar según niveles de LDL?

Son diferentes las estrategias sobre cómo utilizar estatinas para disminuir el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes. Clásicamente intentamos con mayor o menor éxito alcanzar objetivos de LDL según nos marcan guias clínicas como por ejemplo la NCEP III  (National Cholesterol Education Program). Pero esta estrategia de tratar según cifras objetivo, de buscar de forma continuada alcanzar objetivos de LDL concretos, es cuestionada cada vez por más autores. Algunos autores como Shepherd sugirió que la prescripción de una dosis de estatina puede ser una mejor estrategia de salud pública para la mayoría de las personas en riesgo de enfermedad arterial coronaria.

Una de las mejores guías que he repasado receintemetne es la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo que editó en 2008 Osakidetza, recogida en GuiaSalud. En ella entre otras muchas cosas interesantes se recoge lo siguiente:

El descenso de las cifras de c-LDL está asociado a una disminución del riesgo de eventos coronarios
No hay ensayos clínicos que comparen dosis fijas de estatinas con dosis crecientes para alcanzar unas cifras objetivo.
No hay evidencias que permitan determinar una cifra objetivo a alcanzar ni en prevención primaria ni secundaria.

Pues bien, como para responder a esta pregunta  un trabajo recientemente publicado en  Ann Int Med concluye lo siguiente:

Una estrategia de tratamiento con dosis fijas de estatinas previene más eventos de cardiopatía isquémica, tratando a menos personas, que una estrategia de dosificación variable según niveles de LDL.  Los resultados eran robustos, incluso en los escenarios más favorables a la estrategia de tratamiento según niveles.

Los autores del trabajo presentan un trabajo de farmacoepidemiológica del tratamiento con estatinas en pacientes sin cardiopatía isquémica. Sobre la base de un modelo de simulación de base poblacional realizan un análisis retrospectivo de ensayos clínicos , con un análisis de sensibilidad, utilizando como herramienta de medición los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC), en inglés Quality-Adjusted Life-Year (QALY).  Los AVAC intentan identificar los años de vida potencialmente ganados por la aplicación de una estrategia, ponderado por la calidad de vida que se estima a través de tablas e indicadores (concepto que aclara el libro de Diccionario de gestión sanitaria para médicos de nuestra biblioteca)

Son conceptos y metodología un poco enrevesados para mí, médico asistencial, y quizás para muchos de vosotros, pero que cada vez aparecen recogidos en más publicaciones.  Son muchas las limitaciones a la hora de interpretar esta evidencia: no es un metaanalisis, sino una modelo de simulación enfocado a NCEP III, no contiene datos de mayores de 75 años…

No obstante creo que tiene fuerza más que suficiente para poner en tela de juicio algunos de las piedras angulares de la prevención cardiovascular (San LDL bendito) y por tanto motivar ensayos clínicos basados en esta hipótesis: ¿dosis fijas de estatinas  o buscar objetivos de LDL?

En fin, otra pregunta más abierta, esperando que alguien la resuelva.

Detección precoz de Cancer de ovario: Papel de Ca125, HE4 …

Autor: euthman (Flickr)

Hace unos meses comentábamos un post titulado Sobre el NO valor de las pruebas de laboratorio. Trataba del valor “diagnóstico” de marcadores como el Ca125. Acaba de publicarse en abierto en el Journal of the National Cancer Institute  un artículo y un editorial muy interesante sobre evaluación del “lead time” (periodo de tiempo en que el valor de laboratorio adelanta la posibilidad diagnóstica) de distintos marcadores tumorales y el cáncer de ovario. De los marcadores evaluados sólo el CA125, HE4 y la mesotelina parecieron elevarse levísimamente unos tres años antes, alcanzando valores detectables tan sólo un año antes del diagnóstico.

La lectura del artículo me resultó compleja (estamos más acostumbrados a leer sobre opciones terapéuticas), pero creo que, además de los números, nos ayuda a entender cómo para poder utilizar marcadores como métodos de detección precoz son varios los elementos a tener en cuenta. En este caso el tratamiento quirúrgico obligado obligaría a disponer de unas pruebas con un valor predicitivo positivo alto. Con respecto al “lead time” no sabemos si un plazo de un año es suficiente para tener algún impacto sobre la mortalidad del cáncer de ovario.

Como acaba el editorial este trabajo nos acerca a la comprensión de los distintos elementos cruciales en el diseño de cualquier programa eficaz de detección precoz de cáncer de ovario.

Un trabajo interesante para leer y creo que para comentar.