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Visión crítica sobre la detección de cáncer de mama mediante mamografía (Revisión Cochrane)

Cochrane Collaboration

Cochrane Collaboration (Photo credit: Wikipedia)

Peter C. Gøtzsche es un conocido investigador danés líder del Centro Nórdico Cochrane de Copenhague, Dinamarca. Ha escrito numerosas evaluaciones dentro de la colaboración Cochrane.
Además de sus trabajos criticos sobre la investigación con placebos y los posibles sesgos de los metaanálisis es especialmente conocido por su voz crítica sobre el cribado del cancer de mama, sobre los que ya publicó un artículo de 2000 en Lancet (Is screening for breast cancer with mammography justifiable?).
Acaba de publicarse una revisión Cochrane sobre el screening de cancer de mama mediante mamografía escrita por él en colaboración con Karsten Juhl Jørgensen. Creo que se trata de una revisión que invita a la reflexión. Me he permitido traducir las conclusiones:

Shown is a breast being compressed to get the ...

Shown is a breast being compressed to get the optimum mammographic image. (Photo credit: Wikipedia)

Implicaciones para la Práctica Clínica

Creemos que ha llegado el momento de reevaluar si la mamografía de cribado universal debería ser recomendada para cualquier grupo de edad. La disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de mama se deben principalmente a la mejora de los tratamientos y la concienciación sobre el cáncer de mama, por lo que no estamos seguros de los beneficios del cribado en la actualidad. El sobrediagnóstico tiene costes humanos y aumenta el número de mastectomías y muertes. La probabilidad de que una mujer se beneficie del asistir a las pruebas  de cribado es pequeña, y en el mejor de los casos – si nos basamos en los resultados de ensayos aleatorios – diez veces más pequeño que el riesgo de que pueda experimentar daños graves en términos de sobrediagnóstico. Las mujeres, los médicos y los responsables políticos deben valorar cuidadosamente ventajas y desventajas cuando se decide si es adecuado o no asistir o apoyar programas de cribado.

Los defensores del cribado y de diversas  organizaciones en general han hecho hincapié en los beneficios y omitido información sobre los principales daños en sus materiales de información (Dixon-Woods, 2001; Gøtzsche 2012; Jørgensen 2004; Folleto NHS 2001; Folleto NHS 2010; EE.UU. Task Force 2002) y en cartas de invitación (Jørgensen 2006; Gøtzsche 2009). Por tanto la mayoría de las mujeres tienden a exagerar considerablemente los beneficios y no ser conscientes de los principales efectos nocivos del cribaje (Barratt 1997; Barratt 1999; Domenighetti 2003, Schwartz 2000).

Para intentar ayudar a asegurar que la mujer reciba una información adecuada para decidir si acudir o no a un programa de cribado, hemos redactado un folleto para pacientes basado en la evidencia disponible (Gøtzsche 2009). El folleto ha sido probado cuidadosamente entre los médicos generales y pacientes. Está disponible en el sitio web de BMJ en Inglés (Gøtzsche 2009) y en varios idiomas en el sitio web del Centro Nórdico Cochrane en http://www.cochrane.dk (acceso al folleto en español)

Se ha sugerido que estos recursos podrían redirigirse a intervenciones con beneficios comprobados en el cáncer de mama (Baum 2000) o utilizarse para otros fines (NBCC 2002). En comparación, el beneficio es al menos 200 veces mayor en las mujeres con cáncer de mama con ganglios positivos que son tratados con tamoxifeno ya que la extensión media de vida es de seis meses a los 10 años (EBCTCG 1998).

Implicaciones para la investigación

La mortalidad por cáncer de mama resulta poco fiable como medida de resultado de las pruebas de cribado (y por tanto también de los estudios de cohortes sobre eficacia de los programas nacionales) y exagera su beneficio. Debido a los problemas metodológicos de los ensayos de detección y los análisis reaalizados, sería útil que investigadores independientes realizaran un metanálisis basado en datos de pacientes individuales, donde no se permitiera la exclusión de las mujeres al azar. También sería útil obtener datos sobre todas las muertes por cáncer  de todos los ensayos ya que la clasificación errónea de la causa de la muerte a menudo se refiere a muertes por otros cánceres. Por último, es necesario investigar en métodos que permitan diferenciar los cánceres susceptibles de producir mayor mortalidad de los muchos cánceres benignos identificados que no necesitarían tratamiento.

 

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Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado.

El post de hoy recoge un interesante artículo recién publicado en Arch Inter Med titulado Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado.

Os invito a leerlo. Concluye lo siguiente:

Conclusión: La mayoría de las mujeres con cancer de mama detectado mediate programa de screening no han salvado sus vidas por dicha detección. Son diagnosticadas tempranamente (sin  efecto alguno sobre la mortalidad) o sobrediagnósticadas.

Sin duda nos  hará reflexionar, De hecho en la propia revista aparece una carta titulada : Screening: mensajes sencillos… a veces.

Finaliza así:

En conclusión, un mensaje sencillo, basado en evidencias, puede y debe ser compartido con muchas personas acerca de la detección temprana de la enfermedad y el tratamiento. Para otros muchos es necesario un relato más complejo. La oportunidad y el desafío para los médicos es que esa fuente de información fiable esté disponible para  nuestros pacientes y que sean capaces de tomar decisiones bien informadas que permitan unir la mejor evidencia a sus valores personales.

http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/archinternmed.2011.476

Vamos, a   debatir…………..

GuiaSalud: Guia de Práctica Clínica de Prevención de Cáncer Colorectal

GuiaSalud ha incorporado al Catálogo la GPC Prevención del Cáncer Colorrectal. Actualización 2009 elaborada por la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y Centro Cochrane Iberoamericano (CCI). Un documento muy interesante y de gran actualidad

Detección precoz de Cancer de ovario: Papel de Ca125, HE4 …

Autor: euthman (Flickr)

Hace unos meses comentábamos un post titulado Sobre el NO valor de las pruebas de laboratorio. Trataba del valor “diagnóstico” de marcadores como el Ca125. Acaba de publicarse en abierto en el Journal of the National Cancer Institute  un artículo y un editorial muy interesante sobre evaluación del “lead time” (periodo de tiempo en que el valor de laboratorio adelanta la posibilidad diagnóstica) de distintos marcadores tumorales y el cáncer de ovario. De los marcadores evaluados sólo el CA125, HE4 y la mesotelina parecieron elevarse levísimamente unos tres años antes, alcanzando valores detectables tan sólo un año antes del diagnóstico.

La lectura del artículo me resultó compleja (estamos más acostumbrados a leer sobre opciones terapéuticas), pero creo que, además de los números, nos ayuda a entender cómo para poder utilizar marcadores como métodos de detección precoz son varios los elementos a tener en cuenta. En este caso el tratamiento quirúrgico obligado obligaría a disponer de unas pruebas con un valor predicitivo positivo alto. Con respecto al “lead time” no sabemos si un plazo de un año es suficiente para tener algún impacto sobre la mortalidad del cáncer de ovario.

Como acaba el editorial este trabajo nos acerca a la comprensión de los distintos elementos cruciales en el diseño de cualquier programa eficaz de detección precoz de cáncer de ovario.

Un trabajo interesante para leer y creo que para comentar.

Mortalidad por cancer en Europa: tendencia favorable mantenida.

Mortalidad en Europa (doi:10.1093/annonc/mdp530)

Acaba de publicarse en el Annals of Oncology un estudio sobre la favorable tendencia de la mortalidad por cáncer en Europa. Se concluye que se mantiene un descenso de la misma en los últimos años. Para los autores de este trabajo el mayor determinante de este cambio es la disminución del hábito tabáquico.

En nuestro país la mortalidad en varones se estima en 171.44 muertes/100.000 h, ligeramente por encima de la media europea 168.03 muertes/100.000 . La situación en España muestra en mujeres la mortalidad más baja de Europa (78,85 muertes/100.000 h) frente a la media europea ( 96.91 muertes/100.000 h). Como contrapeso a tan buena noticia y como reflejo del impacto del tabaco está la documentada tendencia de aumento de mortalidad por cancer de pulmón en España en mujeres, especialmente en las más jóvenes.

Mort. Ca Pulmon en mujeres doi:10.1093/annonc/mdp530

Analizan uno a uno los distintos tipos de cáncer y, además de gran cantidad de datos para los más interesados en cifras, lanza algunas reflexiones sobre el motivo de estos descensos y que creo de gran interés. Destacan que, en este momento p.e. en el ca de mama es mayor el impacto de la estandarización de tratamientos que el diagnóstico precoz, por supuesto también muy importante.

Móviles y tumores cerebrales: por ahora no.

Un estudio patrocinado por Danish Strategic Research Council analiza la tendencia en la incidencia de gliomas y meningiomas en cuatro países escandinavos desde 1998 a 2003, recogida en sus registros nacionales de cáncer. En resumen a largo del periodo evaluado no se detectó ningún cambio evidente de la incidencia de tumores cerebrales  en ningún subgrupo” (Deltour I, et al “Time trends in brain tumor incidence rates in Denmark, Finland, Norway, and Sweden, 1974–2003″ J Natl Cancer Instit 2009; 101: 1721-24.)

Para los autores este resultado no obstante puede ser debido a que el periodo de latencia de fuera superior a 10 años, a que la magnitud del efecto sea muy pequeña salvo en usuarios hiperutilizadores o tipos muy poco frecuentes de tumores.

La controversia sin duda no queda cerrada ya que son muchas las voces que siguen mostrando su certeza sobre el daño provocado por la exposición a los campos electromagnéticos de los moviles y que recomiendan restricciones en su uso en especial en menores de edad.

En su artículo, Deltour y sus colegas recomiendan continuar el estudio de las tendencias de la población a causa de la enorme exposición a los teléfonos celulares en todo el mundo.

En fin otro tema para seguir.  P0r cierto Nokia es de Dinamarca ¿no?.

Click: abstract PubMed