Archivo de la categoría: MBE

Screenning de Cancer de Mama: Experiencia Canadiense mirada bajo metodologia GRADE

screenamamaBMJ

Acaba de publicarse una revisión de 25 años de funcionamiento del Programa de Screening de Cancer de Mama en Canadá cuya conclusión traduzco libremente así:

Conclusión: La mamografía anual en mujeres entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cancer de mama más allá de los resultados obtenidos por exploración o manejo clínico habitual siempre que  el tratamiento necesario sea accesible. Por el contrario el 20% de las mujeres en las que se detectó un cancer de mama invasivo fueron falsos positivos, lo que supuso que una de cada 424 mujeres que fueron mamografiadas fueron etiquetadas de cancer de mama de forma errónea

Conclusion:  Annual mammography in women aged 40-59 does not reduce mortality from breast cancer beyond that of physical examination or usual care when adjuvant therapy for breast cancer is freely available. Overall, 22% (106/484) of screen detected invasive breast cancers were over-diagnosed,  representing one over-diagnosed breast cancer for every 424 women who received mammography screening in the trial.

logo_evalmed

Este trabajo revisado por el grupo extremeño evalmed-GRADE les lleva a concluir lo siguiente:

Para mujeres de 40 a 59 años de edad sin antecedentes de cáncer de mama, que pueden ser atendidas con exámenes físicos y atención por un sistema sanitario universal similar al canadiense (como es el español), según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación fuerte en contra de utilización de programas públicos de screening de cáncer de mama por mamografía anual.

 Ya en 2011 publiqué en el blog una entrada sobre este mismo tema que titulé ¿Ha llegado el momento de parar el screening del cáncer de mama?.  Por entonces en Canadá se dejó de recomendar la mamografia a mujeres de menos de 50 años. Este nuevo trabajo eleva la edad  llegando hasta los 59 años lo que, de facto, suponen prácticamente la totalidad de la población ya que por encima de esta edad la evidencia previa que sostenía su recomendación era ya muy debil.

Un tema de gran impacto social, económico y sanitario. ¿Será en un futuro próximo el típico ejemplo de prevención cuaternaria?.  Cada vez más autores se posicionan de forma crítica contra esta recomendación que parece incuestionable a pesar de los datos que se van acumulando en contra de la misma. Creo que resumen bien la situación una de las frases de Karsten J. Jørgensen, que trabaja en el The Nordic Cochrane Centre, recoge en la conclusión de su articulo Mammography screening Benefits, harms, and informed choice:

La decisión de implementar programas de cribado públicos de cáncer de mama mediante mamografías se basó en una sobreestimación de los beneficios. El daño más importante, el sobrediagnóstico, fue insuficientemente valorado, y la premisa de que el cribado conduce a un tratamiento menos invasivo resultó errónea.
El beneficio  para la población ha sido exagerado al mismo tiempo que los daños se han minimizado o descuidado no sólo en la elaboración de los materiales informativos, sino también en la propia investigación científica. Los reclamos para realizarse el screening han tenido como objetivo aumentar la cobertura más que promover una elección informada, lo que no es aceptable de cara a una verdadera autonomía del paciente.  …///…

…///… Es necesario reevaluar constantemente el valor y la justificación de las intervenciones médicas, en particular cuando los beneficios son pequeños y sus daños posibles comunes y graves o cuando la nueva evidencia desafía anteriores creencias. Para asegurar que las futuras evaluaciones de la justificación continuada de la mamografía de cribado son neutrales, es fundamental que se eviten los conflictos de intereses.

Enhanced by Zemanta

Lectura de la semana: metformina sigue demostrando cosas

En pleno debate de las “aportaciones” de los nuevos antidiabéticos orales y ante anuncios de otros aún mas nuevos en el horizonte creo que merece destacar un trabajo publicado en mayo de este mismo año en Diabetes Care en el que se utilizó metformina en paciente diabéticos con cardiopatía isquémica y que concluye lo siguiente:

El tratamiento con metformina durante 3 años redujo sustancialmente los eventos cardiovasculares en un seguimiento medio de 5,0 años, en comparación con glipizida. Nuestros resultados indican un beneficio potencial del tratamiento con metformina sobre los resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.

Este ensayo clinico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego no nos habla de bajadas de hemolobina glicada ni de descensos de microalbuminuria (aunque las refiere claro) sino de indicadores duros, ya que utilizó como objetivo, como end-point primario, uno compuesto que incluía eventos cardiovasculares recurrentes, incluyendo la muerte de causa cardiovascular, muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o revascularización arterial.

Ball-and-stick model of the metformin molecule...

Ball-and-stick model of the metformin molecule, (Photo credit: Wikipedia)

El objetivo de tratar a un paciente diabético es en primer lugar salvar su vida de complicaciones directas de la glucemia. Los que somos mayores recordamos más de uno y más de dos casos de comas hiperglucémicos en pacientes que debutaban con una coma hiperosmolar por no haber sido diagnosticados o tratados a tiempo. Esta situación ya nos va siendo cada vez más lejana. Ahora intentamos manejar los pacientes diabéticos como de alto riesgo cardiovascular Incluso durante algún tiempo parecía indiscutible que eran equivalentes a un paciente isquémico. Nuestro objetivo es pues disminuir dicho riesgo.

Metfortmina parace demostrarlo desde distintos puntos de vista, en el artículo que comentamos hoy sobre pacientes cardiopatas isquémicos. Los inhibidores de la  DPP-4 no lo han conseguido. Y eso por ahora es incontestable.

Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado.

El post de hoy recoge un interesante artículo recién publicado en Arch Inter Med titulado Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado.

Os invito a leerlo. Concluye lo siguiente:

Conclusión: La mayoría de las mujeres con cancer de mama detectado mediate programa de screening no han salvado sus vidas por dicha detección. Son diagnosticadas tempranamente (sin  efecto alguno sobre la mortalidad) o sobrediagnósticadas.

Sin duda nos  hará reflexionar, De hecho en la propia revista aparece una carta titulada : Screening: mensajes sencillos… a veces.

Finaliza así:

En conclusión, un mensaje sencillo, basado en evidencias, puede y debe ser compartido con muchas personas acerca de la detección temprana de la enfermedad y el tratamiento. Para otros muchos es necesario un relato más complejo. La oportunidad y el desafío para los médicos es que esa fuente de información fiable esté disponible para  nuestros pacientes y que sean capaces de tomar decisiones bien informadas que permitan unir la mejor evidencia a sus valores personales.

http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/archinternmed.2011.476

Vamos, a   debatir…………..

Evidencias sobre la utilidad de la formación de médicos basada en la evaluación de evidencia (parece un lío pero no…)

Parece que no solo es un camino estéticamente correcto (y de moda) este de intentar incorporar a nuestro trabajo diario el hecho de aprender y enseñar como poner en valor las mejoras evidencias disponibles.

Acaba de publicarse un trabajo que nos muestra el impacto de un modelo de formación continuada orientada a la incorporación de las mejores evidencias disponibles a la práctica clínica sobre casos clínicos reales.

Los autores, focalizando sobre casos de pacientes con cardiopatía isquémica, concluyen lo siguiente:

To conclude, we found that case-based training with a trained facilitator, aimed at promoting implementation of evidence-based care in general practice,increased the use of lipid-lowering drugs, decreased cholesterol levels, and was associated with reduced mortality in a cohort of patients with CHD. We strongly recommend that these effects of case-based training be tested in other areas of clinical practice

Para concluir, hemos encontrado que el entrenamiento basado en casos con un docente capacitado, orientado a promover la aplicación de la medicina basada en la evidencia en la práctica clínica, aumentó el uso de hipolipemiantes, disminuyó los niveles de colesterol, y se asoció con una reducción de la mortalidad en una cohorte de los pacientes con enfermedad coronaria.

Recomendamos encarecidamente que estos efectos, basados en el entrenamiento basado en casos, sean chequeados en otras áreas de la práctica clínica.

Un trabajo esperanzador, con resultados en salud (mortalidad), que creo que merece ser tenido en cuenta a la hora de plantearnos que tipo de formación deseamos para nuestros residentes y para nosotros mismos.  En el proyecto docente con el que me reacredité como tutor de residentes de medicina de familia en 2008 utilizaba el gráfico inferior:

Proceso de autoformación: basado en detectar nuestros vacíos de formación en la práctica clínica diaria e intentarlos rellenar con la revisión adecuada de las mejores evidencias disponibles.

Para mi sigue estando vigente y trabajos como el anterior no hace sino reforzar la necesidad de que la autoformación continuada debe basarse en nuestra capacidad de hacernos preguntas que salgan de nuestra práctica clínica diaria (como bien ha descrito Strauss) e intentar alcanzar una correcta evaluación de  la información disponible.

Esto probablemente permita disminuir nuestra variabilidad clínica y quizás también la obtención de resultados en salud como el que nos muestra este trabajo. Queda mucha tarea por hacer.

Se admiten (y sobre todo se agradecen) comentarios.

Utilización de medicamentos genéricos: evaluación mediante metodología GRADE

Aunque este blog no responde preguntas a pacientes (como claramente indico en los principios editoriales del blog) he recibido un correo de un paciente solicitando información sobre si la recomendación de su neurólogo de que no utilizara un genérico es aceptable o no.

Me pareció un tema interesante para el blog y afortunadamente tenía un buen material para compartir en el blog.Recientemente la oficina de evaluación de medicamentos extremeña ha publicado recientemente en el Boletín Terapéutico Extremeño (lástima que no suene a publicación indexada en medline, pero os invito a leerla detenidamente) un número dedicado a la utilización de genéricos utilizando metodología GRADE sobre .

Si no me equivoco es un trabajo único, utilizando por primera vez la metodología GRADE en su evaluación sobre la que ya hemos publicado bastante  cosas en este blog. Este modelo se va imponiendo poco a poco. Lo adoptó semFYC. Recientemente, tras las guías de fibrilación auricular europea y americana los canadienses se han lanzado a utilizar esta metodología para soportar cada una de sus recomendaciones (estoy preparando un post sobre ello)

Volviendo al boletín de genéricos la recomendación resultante es la siguiente:

CONCLUSIONES.

En los ensayos aleatorizados con grupo control (ECA) y metaanálisis de ECA no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en  resultados clínicos entre  los medicamentos de marca y sus genéricos. Esta evidencia es de calidad moderada y no confirma  la que apunta en otro sentido, obtenida a  través de estudios observacionales  retrospectivos con  registros de base poblacional, que tienen calidad de evidencia baja  (en  los emparejados) y muy baja  (en  los no emparejados).

RECOMENDACIONES GRADE PARA MÉDICOS PRESCRIPTORES:

Recomendación  fuerte  a  favor  de  la  utilización  de  genéricos  en primera  indicación  o  en sustitución de una marca previamente prescrita.

Justificación:

Al  formular esta  recomendación hemos  tenido en cuenta:

  • Que la creencia de que con los medicamentos genéricos se obtienen peores resultados en salud que con los medicamentos de marca es hasta hoy una hipótesis no probada. El conjunto de la evidencia  apoya  lo  contrario,  siendo  esto  así  incluso  para  los  fármacos  de  estrecho margen terapéutico o que  requieren ajuste de dosis.
  • Que aunque  la calidad de  la evidencia es moderada, dados  los enormes  recursos económicos que  podrían  quedar  disponibles para  otros  destinos  de  utilidad  probada  si  se  aplica nuestra recomendación,  la  carga de  la prueba  corresponde  a quienes  sostienen  la hipótesis de peores resultados en  salud con los medicamentos genéricos.
Creo que merece una lectura detenida y utilizo este blog para dar un nuevo impulso a la difusión a un documento que creo de extraordinario interés.

Revisión sistemática en EVIDENCE UPDATES: medicaciones a evitar en pacientes con riesgo de delirio

Hoy el post es un dos en uno: un articulo y una fuente de artículos como es EVIDENCE UPDATES. Este último recurso es una selección de artículos que hace la Universidad de McMaster en colaboración con BMJ. Supone un magnífico modo de acceder a la mejor evidencia actual de la investigación, adaptable a intereses personales y de gran ayuda apoyar la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia.

Todas las citas (de más de 120 revistas clínicas de primera linea) están pre-clasificadas para la calidad del personal investigador, clasificadas tanto por su relevancia clínica como por su novedad, además desgranado según las distintas especialidades.

En EVIDENCE UPDATES encontramos una base de datos de la mejor evidencia de la literatura médica, la posibilidad de recibirlo por correo (1-2 artículos 1 -2 diarios) y enlaces a recursos basados ​​en la evidencia.

El resúmen del artículo de hoy  Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing. 2011 Jan;40(1):23-9. Epub 2010 Nov 9. (Review) PMID: 21068014 es el siguiente

ANTECEDENTES:  el delirio es un frecuente problema clínico. Muchos medicamentos se han asociado con el desarrollo de delirio, pero la fuerza de estas asociaciones es incierto y no está claro qué medicamentos deben evitarse en personas en riesgo de delirio.

MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática para identificar los estudios prospectivos que investigaron esta asociación entre medicamentos y riesgo de delirio. Se efectuó un análisis de sensibilidad para elaborar una jerarquía de evidencia del riesgo de delirio con el uso de los distintos agentes.

RESULTADOS: De un total de 18.767 estudios identificados  14 estudios cumplieron los criterios de inclusión. El delirio de riesgo parece ser mayor con opioides (odds ratio [OR] = 2,5, IC 95% 1,2-5,2), benzodiacepinas (3.0, 1.3 hasta 6.8),  dihidropiridinas (2,4, 1,0 a 5,8) y, posiblemente antihistamínicos (1.8, 0.7 a 4.5 ). Parece que no hay mayor riesgo con los neurolépticos (0,9, 0,6-1,3) o digoxina (0,5, 0,3 hasta 0,9). Hay incertidumbre con respecto a antagonistas H1, antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos, esteroides, AINEs y antimuscarínicos.

CONCLUSIÓN: En personas en riesgo de delirio se debería evitar iniciar nuevas prescripciones de benzodiazepinas o considerar reducir o finalizar las mismas cuando sea posible. Los opioides se debe prescribir con precaución en personas en riesgo de delirio, pero sin olvidar que el dolor intenso no tratado puede también desencadenar un delirio. También se requiere precaución al prescribir dihidropiridinas y antihistamínicos H1, evaluando de forma individual su utilización en este tipo de pacientes.

Si accedeís al artículo en este recurso podreis leer comentarios de distintos lectores lo que enriquecen aún más su lectura.

http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/QuickSearch.aspx?Page=1&ArticleID=38396#Data

Que lo disfruteis…

Metformina y contrastes intravenosos, arte y ciencia: lo que sabemos y lo que creemos.

La práctica médica debe ir apoyada en un espíritu de reflexión permanente, si me apuráis con un punto rebelde, abierta siempre a que criterios clásicos puedan desmoronarse como azucarillos si el conocimiento nuevo así lo desplaza, incluso aceptando que algunos caminos son de ida y vuelta.

Unos cuantos años atrás la metformina era un fármaco ciertamente demonizado. El riesgo de acidosis láctica de las biguanidas era largamente conocido y por ello estuvo en segunda linea durante muchos años.  Hoy sabemos que ni parece ser una complicación tan frecuente y además su pronostico al parecer es bastante bueno. La última revisión Cochrane publicada en abril de 2010 concluye que no hay evidencia (ensayos comparativos prospectivos o estudios de cohorte observacional) donde la metformina se asocia a un mayor riesgo de acidosis láctica, o con mayores niveles de lactato, en comparación con otros tratamientos hiperglucemiantes.

El post de hoy, nuevamente obtenido a raiz de una consulta de AP (en realidad todo un incidente crítico) es su papel como desencadenante de complicaciones renales severas en pacientes a los que se les administra contraste intravenoso para estudios radiológicos. Son muchos nuestros pacientes con metformina y no es nada raro que necesiten a lo largo de su vida un estudio radiológico con contraste.

Ya en 1981 aparecieron casos de acidosis láctica severa relacionados con la utilización de contrastes intravenosos y se empezó a recomendar suspender su utilización desde 3 días antes y reiniciarla tres días después si la función renal no empeoraba. Ya en 1999 alguna guía limitaba esta precaución exclusivamente en pacientes con disfunción renal previa (creatinina > 1,47 mg/dl) ya que era extraordinariamente raro en pacientes con función renal normal.

Una revisión sistemática publicada en Radiology en 2010 nos invita en cierta forma a replantearnos el estado de la cuestión.

Según sus autores pretendían  realizar una revisión sistemática de la evidencia sobre la relación entre la administración de metformina, contrastes intravenosos y riesgo de acidosis láctica, evaluando la calidad de las cinco directrices actuales para el uso de medio de contraste en pacientes que toman metformina utilizando metodología AGREE.

Las 5 guías evaluadas fueron las del American College of RadiologyRoyal Australian and New Zealand College of Radiologists, Royal College of Radiologists, Canadian Association of Radiologists (que ya se lo empezaron a replantear en 2010), y la European Society of Urogenital Radiology. Todas ellas obtuvieron puntuaciones muy pobres en especial lo referido a rigor en su elaboración (hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizarla evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para  actualizarlas) en su aplicabilidad (en referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la guía en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes) e independencia editorial (todo lo que tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la guía).

La conclusión fue la siguiente:

Existen discrepancias importantes entre las recomendaciones de las cinco directrices internacionales sobre la administración de medios de contraste en pacientes que toman metformina. Estos son en parte debidas  al bajo nivel de evidencia sobre el que se basan las recomendaciones de estas guías.

El editorial que acompaña a este trabajo merece la pena y se titula: El arte y la ciencia de las directrices médicas: lo que sabemos y lo que creemos y os recomiendo leerlo. Acaba así:

Estudios como éste pueden resultarnos incómodos… //… El truco está en asegurarse de que, cuando confiamos totalmente en nuestra experiencia, hallamos excluido previamente la posibilidad de que existan pruebas definitivas que pudieran responder al problema clínico planteado y que somos transparentes acerca de lo que sabemos que es verdad (en base a pruebas médicas) y lo que creemos que es verdad en base a nuestra experiencia colectiva.

Esta última frase es una variante de un pensamiento que repito a mis residentes en muchas ocasiones:

Fiaros de mi experiencia como tutor vuestro que soy. Eso sí inmediatemente iros a estudiar lo que os acabo de decir….

Mucho mejor dicho por Deming

En Dios confío, el resto debe presentar datos(cita que recupero gracias a mi amigo Daniel Fernández-Bergés)

Por si creíais que el tema se agota no es cierto: ¿conocíais el impacto de la metformina a la hora de hacer un PET: su suspención temporal ayuda a disminuir una absorción excesiva de fluoro-desoxiglucosa (FDG) cuando se realiza un PET lo que facilita la interpretación de imágenes en colon.

 

 

Preguntas PREEVID: Indicación de suplementos de yodo durante el embarazo.

Ademas de de las preguntas TILT (Today I Learnt That: sistema de formación continuada de tripdatabase) podemos encontrar en español un interesantísimo Banco de preguntas (PREEVID) que publica el portal sanitario de la Región de Murcia.

 

Es un servicio dirigido inicialmente a los profesionales sanitarios de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud y ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial.

A modo de ejemplo acaban de publicar la respuesta a la pregunta Indicación de suplementos de yodo durante el embarazo.

Su resumen es el siguiente:

En base a la documentación revisada, y cuyos principales resultados se resumen a continuación, en el momento actual no se encuentran evidencias suficientes para establecer una recomendación firme en relación a la necesidad de la suplementación adicional sistemática con preparados farmacológicos de yodo en gestantes sanas en áreas con déficit leve-moderado de yodo:

Un buen recurso y una buena respuesta para el fin de semana.

Screening de cáncer de próstata: arte y ciencia. El aumento aislado de la velocidad del PSA poco útil en detección precoz

Para los autores de este trabajo publicado en JNCI J Natl Cancer Inst (Vickers A et al. An Empirical Evaluation of Guidelines on Prostate-specific Antigen Velocity in Prostate Cancer Detection. JNCI J Natl Cancer Inst (2011)doi: 10.1093/jnci/djr028. ) hacer una biopsia  únicamente en case a una velocidad de PSA de más de 0.35 ng/ml/año como algunas recomendaciones actuales recogen (The National Comprehensive Cancer Network y American Urological Association) sólo daría lugar a un “incremento muy pequeño” en la exactitud de predicción por lo que no debería incluirse dentro de las guías clínicas.

En la misma revista se publica un editorial titulado La ciencia y el Arte en el Screening del Cáncer de Próstata afirma que la utilización del PSA en el diagnostico precoz del Ca de próstata deja mucho que desear.  Me gustan dos citas del editoral. Una a Maimónides:

el diagnóstico y el tratamiento de nuestros pacientes no debe basarse sólo en nuestros conocimientos científicos, sino también en una combinación de visión clara, con bondad  y simpatía, como vemos a nuestros pacientes a través de esta enfermedad a menudo difícil” (para mi una forma medieval de definir la autentica práctica basada en la MBE)

La otra cita, menos poética queda resumida en una contundente afirmación:

“después de más de 20 años de investigación de PSA, se ha estimado que aproximadamente 1 millón de hombres pueden haber sido tratados innecesariamente por cáncer de próstata clínicamente insignificante”

Esta cita está referenciada en la evaluación “El diagnóstico del cáncer de próstata y el tratamiento desde la introducción de la detección del antígeno prostático específico: 1986-2005 (Welch HG, Albertsen PC. Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986–2005. J Natl Cancer Inst. 2009;101(19):1325-1329. )

En este trabajo podemos encontrar un durísima conclusión: La introducción de la prueba de PSA se ha traducido en un número adicional de aproximadamente 1 millón de hombres diagnosticados y tratados para el cáncer de próstata en los Estados Unidos. Este incremento es especialmente dramático en hombres jóvenes. Teniendo en cuenta el considerable tiempo transcurrido desde que comenzó la investigación de PSA, la mayor parte de este exceso de incidencia representa sobrediagnóstico.

Creo que nos permite volver a reflexionar sobre esta determinación “preventiva” tan conocida. Creo que esto es preferible a meterse en  berenjenales como el que sigue: un estudio con extracto de granada ha demostrado que es capaz de disminuir la velocidad de duplicación de la PSA pero a la vez en una parte de la muestra pareció acelerar su crecimiento. Por si os sobre tiempo ….

 


Ensayo clínico de Exenatida, rabdomizado, con grupo control en diabetes…tanto tanto “pa” casi “ná”

De como un trabajo técnicamente correcto no nos sirve para casi nada.

Cuando uno lee el trabajo  Exenatida en pacientes diabéticos en tto con insulina se enfrenta a un ensayo clínico rabdomizado, controlado con placebo, en el se mide la eficacia de añadir exenatida a pacientes diabético no controlados en tratamiento con insulina garlina. Pendiente de leerlo detalladamente inicialmente no resulta sorprendente encontrar como conclusión que resulta eficaz sin aumentar el peso ni producir hipoglucemias.

Conclusion: Adding twice-daily exenatide injections improved glycemic control without increased hypoglycemia or weight gain inparticipants with uncontrolled type 2 diabetes who were receiving insulin glargine treatment. Adverse events of exenatide includednausea, diarrhea, vomiting, headache, and constipation

Lo que si resulta sorprendente (y reparador a la vez) es encontrar en la misma revista un editorial titulado: Time for Clinically Relevant Comparative Effectiveness Studies inType 2 Diabetes que me permito traducir: Ha llegado el momento de realizar estudios comparativos sobre eficacia en pacientes diabéticos que sean clínicamente relevantes.

Destaco algunos párrafos del mismo:

…Gran parte del gasto en diabetes se debe a la aparición de complicaciones a largo plazo, tales como retinopatía, nefropatía y neuropatía, que causan más casos de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones que cualquier otra enfermedad. Además se asocia con un incremento de 2 a 5 veces en enfermedades cardiovasculares lo que contribuye a la mortalidad prematura.  Afortunadamente las complicaciones microvasculares se puede reducir sustancialmente mediante la reducción de la glucemia…//…

…//esto supone en mercado cada vez mayor para medicamentos antidiabéticos en todo el mundo, lo que ha impulsado el desarrollo de siete nuevas clases de antidiabéticos en los últimos 15 años para complementar los tres principales baluartes: metformina, insulina, y las sulfonilureas. Por otra parte, la disminución progresiva de la función de cel beta y el deterioro progresivo del control glucémico en la diabetes de larga duración también han hecho atractivo (si no necesario) el desarrollo de nuevos fármacos …

…//…Deben ser valorados y comparados los efectos de los diferentes clases de antidiabéticos a largo plazo, tanto en control glucémico como en su impacto siobre el riesgo cardiovascular, así como su perfil de efectos secundario, seguridad, tolerabiliad y coste….//…

…//…Desgraciadamente, este ensayo clínico randomizado y controlado que publican Buse y cols,  diseñado en colaboración y financiado por el fabricante de exenatida, no nos ayuda a comprender el papel de los nuevos medicamentos y no avanza nada en la investigación en eficacia comparativa  de los mismos. Al igual que otros muchos … el diseño de este estudio es seguro para el fármaco en estudio, exenatida al compararlo exclusivamente contra placebo y no con un comparador activo (competidor). Los investigadores combinan la exenatida …//… y la insulina, presumiblemente con la intención de posicionar la exenatida en una nueva indicación: ser utilizada conjuntamente con insulina.

El estudio es admirable, ya que utilizó un diseño doble ciego y el mismo protocolo para ajustar la dosis de insulina en ambos grupos de tratamiento.
El estudio podría ser efectivamente ciego, sin embargo, considerando la alta (probablemente > 50%) prevalencia de efectos secundarios gastrointestinales con exenatida, es cuestionable.
Por otra parte, aunque la dosis de insulina fueron más altos en el grupo placebo que en el grupo de exenatida parecen sugerir que el algoritmo de la insulina orientadas a objetivos se aplicó según lo previsto en los dos grupos, uno se pregunta por qué la dosis de insulina basal no se ajustó de forma aún más agresiva en el grupo placebo para alcanzar el objetivo de nivel de glucosa en plasma en ayunas inferior  a 100 mg / dl,. Los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas alcanzados fueron 122 mg / dl) en el grupo placebo y 113 mg / dl en el grupo de exenatida.

…//…Debido a que se eligió un placebo en lugar de un comparador activo, uno sólo puede concluir que exenatida añadido a la insulina disminuye los niveles de HbA1c aprox en un 0,7% (similar  efecto de exenatida en con otros antidiabéticos) y a expensas de dos inyecciones adicionales por día, con efectos gastrointestinales adversos muy frecuentes y un costo estimado adicional de  3500 dolares por año El estudio demostró una diferencia, aunque sea pequeño efecto sobre el peso: La exenatida se asoció con una pérdida de peso de 1,8 kg y la insulina con unaumento de peso de 1,0 kg, similar a estudios previos.  El estudio fue tan sólo 30 semanas de duración lo que limita su aplicación a una enfermedad donde los efectos importantes de los tratamientos se obtienes tras años con el mismo.

La aparición de nuevos agentes para tratar la diabetes tipo 2 debe llevarnos a una valoración tanto de su capacidad de obtener beneficios relativos a largo plazo como de los riesgos que puedan acompañar a estos nuevos agentes y sus combinaciones. Los medicamentos más antiguos, metformina, sulfonilureas e insulina recomendados como el primer nivel de tratamiento, siendo más eficaz en la reducción de la glucemia y son mucho menos caros que los nuevos agentes. Sulfonilurea e insulina están asociados con el aumento de peso, aunque modesto, y la hipoglucemia severa relativamente raros. Este tipo de estudios como el de Buse y sus colegas no son adecuados para comparar la eficacia y la rentabilidad de la red cada vez más compleja de los medicamentos a nuestra disposición. Son necesarios estudios de eficacia comparativa a largo plazo  para determinar los mejores enfoques para el tratamiento de la epidemia actual de diabetes tipo que no muestra signos de ceder.

La verdad que si fuera el autor del ensayo no se si hubiera preferido que me lo rechazaran del Ann Int Med y me lo hubieran publicado en una revista más pequeñita sin editorialistas tan contundentes.

Una vez más sale el tema de los objetimos intermedios. Si además se añaden diseños “diseñados” para obtener nuevas indicaciones en vez de aportar conocimientos pudiera parecer que la medicina basada en evidencia es más nuestro enemigo en vez de nuestro aliado. Pero la MBE debe acompañarse de sentido común. Este editorial me sirve como modelo de lo que puede ser verdadera lectura crítica