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Screenning de Cancer de Mama: Experiencia Canadiense mirada bajo metodologia GRADE

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Acaba de publicarse una revisión de 25 años de funcionamiento del Programa de Screening de Cancer de Mama en Canadá cuya conclusión traduzco libremente así:

Conclusión: La mamografía anual en mujeres entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cancer de mama más allá de los resultados obtenidos por exploración o manejo clínico habitual siempre que  el tratamiento necesario sea accesible. Por el contrario el 20% de las mujeres en las que se detectó un cancer de mama invasivo fueron falsos positivos, lo que supuso que una de cada 424 mujeres que fueron mamografiadas fueron etiquetadas de cancer de mama de forma errónea

Conclusion:  Annual mammography in women aged 40-59 does not reduce mortality from breast cancer beyond that of physical examination or usual care when adjuvant therapy for breast cancer is freely available. Overall, 22% (106/484) of screen detected invasive breast cancers were over-diagnosed,  representing one over-diagnosed breast cancer for every 424 women who received mammography screening in the trial.

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Este trabajo revisado por el grupo extremeño evalmed-GRADE les lleva a concluir lo siguiente:

Para mujeres de 40 a 59 años de edad sin antecedentes de cáncer de mama, que pueden ser atendidas con exámenes físicos y atención por un sistema sanitario universal similar al canadiense (como es el español), según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación fuerte en contra de utilización de programas públicos de screening de cáncer de mama por mamografía anual.

 Ya en 2011 publiqué en el blog una entrada sobre este mismo tema que titulé ¿Ha llegado el momento de parar el screening del cáncer de mama?.  Por entonces en Canadá se dejó de recomendar la mamografia a mujeres de menos de 50 años. Este nuevo trabajo eleva la edad  llegando hasta los 59 años lo que, de facto, suponen prácticamente la totalidad de la población ya que por encima de esta edad la evidencia previa que sostenía su recomendación era ya muy debil.

Un tema de gran impacto social, económico y sanitario. ¿Será en un futuro próximo el típico ejemplo de prevención cuaternaria?.  Cada vez más autores se posicionan de forma crítica contra esta recomendación que parece incuestionable a pesar de los datos que se van acumulando en contra de la misma. Creo que resumen bien la situación una de las frases de Karsten J. Jørgensen, que trabaja en el The Nordic Cochrane Centre, recoge en la conclusión de su articulo Mammography screening Benefits, harms, and informed choice:

La decisión de implementar programas de cribado públicos de cáncer de mama mediante mamografías se basó en una sobreestimación de los beneficios. El daño más importante, el sobrediagnóstico, fue insuficientemente valorado, y la premisa de que el cribado conduce a un tratamiento menos invasivo resultó errónea.
El beneficio  para la población ha sido exagerado al mismo tiempo que los daños se han minimizado o descuidado no sólo en la elaboración de los materiales informativos, sino también en la propia investigación científica. Los reclamos para realizarse el screening han tenido como objetivo aumentar la cobertura más que promover una elección informada, lo que no es aceptable de cara a una verdadera autonomía del paciente.  …///…

…///… Es necesario reevaluar constantemente el valor y la justificación de las intervenciones médicas, en particular cuando los beneficios son pequeños y sus daños posibles comunes y graves o cuando la nueva evidencia desafía anteriores creencias. Para asegurar que las futuras evaluaciones de la justificación continuada de la mamografía de cribado son neutrales, es fundamental que se eviten los conflictos de intereses.

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Lectura de la semana: metformina sigue demostrando cosas

En pleno debate de las “aportaciones” de los nuevos antidiabéticos orales y ante anuncios de otros aún mas nuevos en el horizonte creo que merece destacar un trabajo publicado en mayo de este mismo año en Diabetes Care en el que se utilizó metformina en paciente diabéticos con cardiopatía isquémica y que concluye lo siguiente:

El tratamiento con metformina durante 3 años redujo sustancialmente los eventos cardiovasculares en un seguimiento medio de 5,0 años, en comparación con glipizida. Nuestros resultados indican un beneficio potencial del tratamiento con metformina sobre los resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.

Este ensayo clinico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego no nos habla de bajadas de hemolobina glicada ni de descensos de microalbuminuria (aunque las refiere claro) sino de indicadores duros, ya que utilizó como objetivo, como end-point primario, uno compuesto que incluía eventos cardiovasculares recurrentes, incluyendo la muerte de causa cardiovascular, muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o revascularización arterial.

Ball-and-stick model of the metformin molecule...

Ball-and-stick model of the metformin molecule, (Photo credit: Wikipedia)

El objetivo de tratar a un paciente diabético es en primer lugar salvar su vida de complicaciones directas de la glucemia. Los que somos mayores recordamos más de uno y más de dos casos de comas hiperglucémicos en pacientes que debutaban con una coma hiperosmolar por no haber sido diagnosticados o tratados a tiempo. Esta situación ya nos va siendo cada vez más lejana. Ahora intentamos manejar los pacientes diabéticos como de alto riesgo cardiovascular Incluso durante algún tiempo parecía indiscutible que eran equivalentes a un paciente isquémico. Nuestro objetivo es pues disminuir dicho riesgo.

Metfortmina parace demostrarlo desde distintos puntos de vista, en el artículo que comentamos hoy sobre pacientes cardiopatas isquémicos. Los inhibidores de la  DPP-4 no lo han conseguido. Y eso por ahora es incontestable.

Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado.

El post de hoy recoge un interesante artículo recién publicado en Arch Inter Med titulado Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado.

Os invito a leerlo. Concluye lo siguiente:

Conclusión: La mayoría de las mujeres con cancer de mama detectado mediate programa de screening no han salvado sus vidas por dicha detección. Son diagnosticadas tempranamente (sin  efecto alguno sobre la mortalidad) o sobrediagnósticadas.

Sin duda nos  hará reflexionar, De hecho en la propia revista aparece una carta titulada : Screening: mensajes sencillos… a veces.

Finaliza así:

En conclusión, un mensaje sencillo, basado en evidencias, puede y debe ser compartido con muchas personas acerca de la detección temprana de la enfermedad y el tratamiento. Para otros muchos es necesario un relato más complejo. La oportunidad y el desafío para los médicos es que esa fuente de información fiable esté disponible para  nuestros pacientes y que sean capaces de tomar decisiones bien informadas que permitan unir la mejor evidencia a sus valores personales.

http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/archinternmed.2011.476

Vamos, a   debatir…………..

Evidencias sobre la utilidad de la formación de médicos basada en la evaluación de evidencia (parece un lío pero no…)

Parece que no solo es un camino estéticamente correcto (y de moda) este de intentar incorporar a nuestro trabajo diario el hecho de aprender y enseñar como poner en valor las mejoras evidencias disponibles.

Acaba de publicarse un trabajo que nos muestra el impacto de un modelo de formación continuada orientada a la incorporación de las mejores evidencias disponibles a la práctica clínica sobre casos clínicos reales.

Los autores, focalizando sobre casos de pacientes con cardiopatía isquémica, concluyen lo siguiente:

To conclude, we found that case-based training with a trained facilitator, aimed at promoting implementation of evidence-based care in general practice,increased the use of lipid-lowering drugs, decreased cholesterol levels, and was associated with reduced mortality in a cohort of patients with CHD. We strongly recommend that these effects of case-based training be tested in other areas of clinical practice

Para concluir, hemos encontrado que el entrenamiento basado en casos con un docente capacitado, orientado a promover la aplicación de la medicina basada en la evidencia en la práctica clínica, aumentó el uso de hipolipemiantes, disminuyó los niveles de colesterol, y se asoció con una reducción de la mortalidad en una cohorte de los pacientes con enfermedad coronaria.

Recomendamos encarecidamente que estos efectos, basados en el entrenamiento basado en casos, sean chequeados en otras áreas de la práctica clínica.

Un trabajo esperanzador, con resultados en salud (mortalidad), que creo que merece ser tenido en cuenta a la hora de plantearnos que tipo de formación deseamos para nuestros residentes y para nosotros mismos.  En el proyecto docente con el que me reacredité como tutor de residentes de medicina de familia en 2008 utilizaba el gráfico inferior:

Proceso de autoformación: basado en detectar nuestros vacíos de formación en la práctica clínica diaria e intentarlos rellenar con la revisión adecuada de las mejores evidencias disponibles.

Para mi sigue estando vigente y trabajos como el anterior no hace sino reforzar la necesidad de que la autoformación continuada debe basarse en nuestra capacidad de hacernos preguntas que salgan de nuestra práctica clínica diaria (como bien ha descrito Strauss) e intentar alcanzar una correcta evaluación de  la información disponible.

Esto probablemente permita disminuir nuestra variabilidad clínica y quizás también la obtención de resultados en salud como el que nos muestra este trabajo. Queda mucha tarea por hacer.

Se admiten (y sobre todo se agradecen) comentarios.

Utilización de medicamentos genéricos: evaluación mediante metodología GRADE

Aunque este blog no responde preguntas a pacientes (como claramente indico en los principios editoriales del blog) he recibido un correo de un paciente solicitando información sobre si la recomendación de su neurólogo de que no utilizara un genérico es aceptable o no.

Me pareció un tema interesante para el blog y afortunadamente tenía un buen material para compartir en el blog.Recientemente la oficina de evaluación de medicamentos extremeña ha publicado recientemente en el Boletín Terapéutico Extremeño (lástima que no suene a publicación indexada en medline, pero os invito a leerla detenidamente) un número dedicado a la utilización de genéricos utilizando metodología GRADE sobre .

Si no me equivoco es un trabajo único, utilizando por primera vez la metodología GRADE en su evaluación sobre la que ya hemos publicado bastante  cosas en este blog. Este modelo se va imponiendo poco a poco. Lo adoptó semFYC. Recientemente, tras las guías de fibrilación auricular europea y americana los canadienses se han lanzado a utilizar esta metodología para soportar cada una de sus recomendaciones (estoy preparando un post sobre ello)

Volviendo al boletín de genéricos la recomendación resultante es la siguiente:

CONCLUSIONES.

En los ensayos aleatorizados con grupo control (ECA) y metaanálisis de ECA no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en  resultados clínicos entre  los medicamentos de marca y sus genéricos. Esta evidencia es de calidad moderada y no confirma  la que apunta en otro sentido, obtenida a  través de estudios observacionales  retrospectivos con  registros de base poblacional, que tienen calidad de evidencia baja  (en  los emparejados) y muy baja  (en  los no emparejados).

RECOMENDACIONES GRADE PARA MÉDICOS PRESCRIPTORES:

Recomendación  fuerte  a  favor  de  la  utilización  de  genéricos  en primera  indicación  o  en sustitución de una marca previamente prescrita.

Justificación:

Al  formular esta  recomendación hemos  tenido en cuenta:

  • Que la creencia de que con los medicamentos genéricos se obtienen peores resultados en salud que con los medicamentos de marca es hasta hoy una hipótesis no probada. El conjunto de la evidencia  apoya  lo  contrario,  siendo  esto  así  incluso  para  los  fármacos  de  estrecho margen terapéutico o que  requieren ajuste de dosis.
  • Que aunque  la calidad de  la evidencia es moderada, dados  los enormes  recursos económicos que  podrían  quedar  disponibles para  otros  destinos  de  utilidad  probada  si  se  aplica nuestra recomendación,  la  carga de  la prueba  corresponde  a quienes  sostienen  la hipótesis de peores resultados en  salud con los medicamentos genéricos.
Creo que merece una lectura detenida y utilizo este blog para dar un nuevo impulso a la difusión a un documento que creo de extraordinario interés.

Revisión sistemática en EVIDENCE UPDATES: medicaciones a evitar en pacientes con riesgo de delirio

Hoy el post es un dos en uno: un articulo y una fuente de artículos como es EVIDENCE UPDATES. Este último recurso es una selección de artículos que hace la Universidad de McMaster en colaboración con BMJ. Supone un magnífico modo de acceder a la mejor evidencia actual de la investigación, adaptable a intereses personales y de gran ayuda apoyar la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia.

Todas las citas (de más de 120 revistas clínicas de primera linea) están pre-clasificadas para la calidad del personal investigador, clasificadas tanto por su relevancia clínica como por su novedad, además desgranado según las distintas especialidades.

En EVIDENCE UPDATES encontramos una base de datos de la mejor evidencia de la literatura médica, la posibilidad de recibirlo por correo (1-2 artículos 1 -2 diarios) y enlaces a recursos basados ​​en la evidencia.

El resúmen del artículo de hoy  Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing. 2011 Jan;40(1):23-9. Epub 2010 Nov 9. (Review) PMID: 21068014 es el siguiente

ANTECEDENTES:  el delirio es un frecuente problema clínico. Muchos medicamentos se han asociado con el desarrollo de delirio, pero la fuerza de estas asociaciones es incierto y no está claro qué medicamentos deben evitarse en personas en riesgo de delirio.

MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática para identificar los estudios prospectivos que investigaron esta asociación entre medicamentos y riesgo de delirio. Se efectuó un análisis de sensibilidad para elaborar una jerarquía de evidencia del riesgo de delirio con el uso de los distintos agentes.

RESULTADOS: De un total de 18.767 estudios identificados  14 estudios cumplieron los criterios de inclusión. El delirio de riesgo parece ser mayor con opioides (odds ratio [OR] = 2,5, IC 95% 1,2-5,2), benzodiacepinas (3.0, 1.3 hasta 6.8),  dihidropiridinas (2,4, 1,0 a 5,8) y, posiblemente antihistamínicos (1.8, 0.7 a 4.5 ). Parece que no hay mayor riesgo con los neurolépticos (0,9, 0,6-1,3) o digoxina (0,5, 0,3 hasta 0,9). Hay incertidumbre con respecto a antagonistas H1, antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos, esteroides, AINEs y antimuscarínicos.

CONCLUSIÓN: En personas en riesgo de delirio se debería evitar iniciar nuevas prescripciones de benzodiazepinas o considerar reducir o finalizar las mismas cuando sea posible. Los opioides se debe prescribir con precaución en personas en riesgo de delirio, pero sin olvidar que el dolor intenso no tratado puede también desencadenar un delirio. También se requiere precaución al prescribir dihidropiridinas y antihistamínicos H1, evaluando de forma individual su utilización en este tipo de pacientes.

Si accedeís al artículo en este recurso podreis leer comentarios de distintos lectores lo que enriquecen aún más su lectura.

http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/QuickSearch.aspx?Page=1&ArticleID=38396#Data

Que lo disfruteis…

Metformina y contrastes intravenosos, arte y ciencia: lo que sabemos y lo que creemos.

La práctica médica debe ir apoyada en un espíritu de reflexión permanente, si me apuráis con un punto rebelde, abierta siempre a que criterios clásicos puedan desmoronarse como azucarillos si el conocimiento nuevo así lo desplaza, incluso aceptando que algunos caminos son de ida y vuelta.

Unos cuantos años atrás la metformina era un fármaco ciertamente demonizado. El riesgo de acidosis láctica de las biguanidas era largamente conocido y por ello estuvo en segunda linea durante muchos años.  Hoy sabemos que ni parece ser una complicación tan frecuente y además su pronostico al parecer es bastante bueno. La última revisión Cochrane publicada en abril de 2010 concluye que no hay evidencia (ensayos comparativos prospectivos o estudios de cohorte observacional) donde la metformina se asocia a un mayor riesgo de acidosis láctica, o con mayores niveles de lactato, en comparación con otros tratamientos hiperglucemiantes.

El post de hoy, nuevamente obtenido a raiz de una consulta de AP (en realidad todo un incidente crítico) es su papel como desencadenante de complicaciones renales severas en pacientes a los que se les administra contraste intravenoso para estudios radiológicos. Son muchos nuestros pacientes con metformina y no es nada raro que necesiten a lo largo de su vida un estudio radiológico con contraste.

Ya en 1981 aparecieron casos de acidosis láctica severa relacionados con la utilización de contrastes intravenosos y se empezó a recomendar suspender su utilización desde 3 días antes y reiniciarla tres días después si la función renal no empeoraba. Ya en 1999 alguna guía limitaba esta precaución exclusivamente en pacientes con disfunción renal previa (creatinina > 1,47 mg/dl) ya que era extraordinariamente raro en pacientes con función renal normal.

Una revisión sistemática publicada en Radiology en 2010 nos invita en cierta forma a replantearnos el estado de la cuestión.

Según sus autores pretendían  realizar una revisión sistemática de la evidencia sobre la relación entre la administración de metformina, contrastes intravenosos y riesgo de acidosis láctica, evaluando la calidad de las cinco directrices actuales para el uso de medio de contraste en pacientes que toman metformina utilizando metodología AGREE.

Las 5 guías evaluadas fueron las del American College of RadiologyRoyal Australian and New Zealand College of Radiologists, Royal College of Radiologists, Canadian Association of Radiologists (que ya se lo empezaron a replantear en 2010), y la European Society of Urogenital Radiology. Todas ellas obtuvieron puntuaciones muy pobres en especial lo referido a rigor en su elaboración (hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizarla evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para  actualizarlas) en su aplicabilidad (en referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la guía en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes) e independencia editorial (todo lo que tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la guía).

La conclusión fue la siguiente:

Existen discrepancias importantes entre las recomendaciones de las cinco directrices internacionales sobre la administración de medios de contraste en pacientes que toman metformina. Estos son en parte debidas  al bajo nivel de evidencia sobre el que se basan las recomendaciones de estas guías.

El editorial que acompaña a este trabajo merece la pena y se titula: El arte y la ciencia de las directrices médicas: lo que sabemos y lo que creemos y os recomiendo leerlo. Acaba así:

Estudios como éste pueden resultarnos incómodos… //… El truco está en asegurarse de que, cuando confiamos totalmente en nuestra experiencia, hallamos excluido previamente la posibilidad de que existan pruebas definitivas que pudieran responder al problema clínico planteado y que somos transparentes acerca de lo que sabemos que es verdad (en base a pruebas médicas) y lo que creemos que es verdad en base a nuestra experiencia colectiva.

Esta última frase es una variante de un pensamiento que repito a mis residentes en muchas ocasiones:

Fiaros de mi experiencia como tutor vuestro que soy. Eso sí inmediatemente iros a estudiar lo que os acabo de decir….

Mucho mejor dicho por Deming

En Dios confío, el resto debe presentar datos(cita que recupero gracias a mi amigo Daniel Fernández-Bergés)

Por si creíais que el tema se agota no es cierto: ¿conocíais el impacto de la metformina a la hora de hacer un PET: su suspención temporal ayuda a disminuir una absorción excesiva de fluoro-desoxiglucosa (FDG) cuando se realiza un PET lo que facilita la interpretación de imágenes en colon.