Dislipemias: objetivo LDL. Capítulo 1: Guía Europea SEC-SEA sobre dislipemias

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Empecé a escribir este post al leer una carta abierta publicada ayer en la revista Circ Cardiovasc Qual Outcomes dirigida a los expertos que en al actualidad deben estar finalizando los trabajos para publicar en 2012 la ATP IV, la nueva propuesta americana para el tratamiento de las dislipemias. El post me estaba quedando tan largo que decidí publicar una pequeña serie post donde intento revisar distintas visiones que sobre el tratamiento de las dislipemias sobre las que creo merece la pena perder unos minutos. Prestaré especial atención al valor que desde distintos puntos de vista se le otorgan a las LDL como nuestro objetivo de tratamiento en prevención primaria.

Para ello revisaré la Guía Europea de las Sociedades Europeas de Cardiología y Aterosclerosis, la guía NICE de dislipemia y como comento al principio la, para mi, interesantísima carta publicada ayer en Circulation Cardiovasc Qual Outcomes por los doctores Rodney A. Hayward y Harlan M. Krumholz.

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En  2011 se publicó por parte de European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) la nueva Guía Europea para el manejo de las dislipemias.  Sobre ella también se publicó un documento del grupo de trabajo de dislipemias de la Sociedad Española de Cardiología. De ambos documentos recupero algunos de los puntos que considero más interesantes.

• Abordar la dislipemia debe ser parte de un abordaje preventivo global de la enfermedad cardiovascular, visión compartida por el National Heart, Lung, and Blood Institute americano  que este año este año tiene previsto publicar además de las actualizaciones de sus recomendaciones para el tratamiento de dislipemia (ATP IV), Hipertensión (JNC 8) y obesidad (Obesity 2), elaborar una guía integrada de reducción de riesgo cardiovascular . Así recomiendan la utilización de las tablas SCORE como herramienta para valorar el riesgo cardiovascular individual en Europa y en base a ello iniciar la toma de decisiones. No obstante además de los pacientes con un riesgo calculado según el baremo SCORE > 10% clasifica directamente de riesgo cardiovascular muy alto (y por tanto candidatas a tratamiento intensivo) los individuos con antecedentes de enfermedad cardiovascular documentada, diabetes  tipo 2 o tipo 1 con lesión orgánica p.e. microalbuminuria), insuficiencia renal crónica moderada o avanzada. Algunos autores ya comentan que p.e. la inclusión de insuficiencia renal metería en este cajón de pacientes a un gran número de pacientes mayores de 65 años, sobreestimando el número de ello candidatos a recibir tratamiento farmacológico agresivo, tratamiento que queda muy claro en el documento está reservado a las estatina en primer lugar.
• Mantienen las cifras de LDL con objetivo a conseguir. En base a la extrapolación de los datos disponible en pacientes de muy alto riesgo recomiendan alcanzar cifras de LDL inf a 70 mg/dl, en pacientes de alto riesgo LDL inferiores a 100 mg/dl con un nivel de evidencia (haciendo referencia a los metanalisis o ensayos clínicos revisados). Para los pacientes de riesgo moderado, con un SCORE entr 1 y 5 % recomiendan también un nivel de LDL: 115 mg/dl. Cuando revisas el nivel de evidencia se trata de una evidencia C, fruto del Consenso de Expertos para el cual no aportan pues bibliografía alguna. Este modo de soportar evidencias en las recomendaciones no es un hecho aislado a lo largo del documento. De hecho de 112 recomendaciones de esta guía más de la mitad 55 son recomendaciones tipo C basadas en consenso de expertos.

Reconozco que también me llamó la atención la postura elegida a la hora de hablar de las estatinas. En ningún momento del apartado se hace referencia a cuales de ellas específicamente tienen demostrados resultados en salud (reducción de mortalidad, de eventos CV…) y cuales no. Los únicos criterios de diferenciación parecen ser la potencia para alcanzar determinadas cifras de LDL y en el campo de las interacciones cuales presentan mayor seguridad hepática o renal según su forma de metabolización o eliminación.

El próximo post: Guia NICE 2010……

Bloquear el sistema renina-angiotensina igual no es nuestra misión. Aprendiendo del aliskiren

 

Tras más de diez años sin aprobarse ninguna nueva familia de fármacos antihipertensivos la FDA aprobó en  marzo de 2007 aliskiren. Es el primero de una nueva clase de antihipertensivos que inhiben de forma directa la renina.  Se aprobó para el tratamiento de la hipertensión como monoterapia o en asociación con otros antihipertensivos a excepción de los ARAII.

Ya en ese momento de su presentación algunos clínicos empezaron a lanzar algunas preguntas:  hasta que punto el triple bloqueo del sistema renina-angiotensina era necesario y cual sería finalmente su relación riesgo beneficio. Todo ello a pesar que esta actuación sobre la renina se las prometía felices en especial en pacientes diabéticos. En la Revista Española de Cardiología podíamos leer en 2009 un articulo del Dr Tamargo et al. en el que comentaban que la aparición de aliskirén ofrecía “ la posibilidad de demostrar (proof of concept) si un bloqueo más completo del SRA se traduciría en una mayor protección de órganos diana que los IECA y/o los ARA-II, independientemente de la reducción de la PA producida”. Pendientes quedaban por finalizar y publicarse los trabajos en los que se intentaba materializar los resultados de esta hipótesis teórica.

El pasado día 23 de diciembre la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunica a los profesionales sanitarios el inicio de la revaluación del balance beneficio-riesgo de aliskireno después de la interrupción del ensayo clínico ALTITUDE. En espera de las conclusiones finales de esta revaluación, la AEMPS recomienda como medida de precaución, no prescribir medicamentos con aliskireno a pacientes diabéticos en tratamiento simultáneo con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o con antagonistas de receptores de angiotensina II, así como revisar en la próxima consulta médica a este tipo de pacientes en tratamiento, utilizando otra alternativa terapéutica diferente a aliskiren.

Esta medida se basa en los datos obtenidos del estudio ALTITUDE (Aliskiren in type 2 diabetes using cardiorenal disease endopoint), un ensayo clínico controlado frente a placebo para pacientes diabéticos tipo 2 con alteración renal y/o enfermedad cardiovascular. Su objetivo primario era el tiempo hasta aparición de complicaciones cardiovasculares  y renales diabéticas, para lo que estimó la inclusión de 8600 pacientes. Los pacientes incluidos en este estudio recibieron aliskireno o placebo de forma adicional al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII). El ensayo estaba previsto finalizarlo en 2012 pera ha sido interrumpido a finales de 2011 tras la recomendación del comité independiente de seguimiento del estudio, debido a que los resultados disponibles no mostraban un beneficio clínico para los pacientes tratados con aliskireno, mientras que se observaron mas casos de ictus, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión en los pacientes que recibieron aliskireno, en comparación con los que recibieron placebo.

A mi todo esto me recordó lo sucedido en los ensayos clínicos que intentaban “colocar” los ARA II en el tratamiento de la ICC. En el estudio The Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) publicado en 2001 a pacientes con Insuficiencia cardiaca en tratamiento con IECAs + betabloqueantes se la añadía valsartan. Resultado: vivían más si se les daba placebo en vez de valsartán. El doble bloqueo del sistema RA no funcionaba.

Una revisión cuantitativa publicada en 2007 en Ann Intern Med concluyó que la asociación de IECAs y ARAII en pacientes con insuficiencia cardíaca se asociaba a un marcado incremento de los efectos secundarios, lo cual fue reconfirmado después en un metaanálisis publicado en 2008 que concluía que además del incremento de los efectos secundarios la falta de beneficios en mortalidad sugieren con los ARAII no deben ser añadidos a los IECAs en pacientes con ICC. En la reciente actualización la Guía NICE de HTA claramente se nos recuerda que esta asociación no está indicada en el tratamiento de la HTA

A pesar de la falta de evidencia sobre seguridad y eficacia en la mayoría de sus indiaciones, la terapia dual ha sido adoptada como una opción de tratamiento ( Holdiness A, Monahan K, Minor D, de Shazo RD. Renin Angiotensin Aldosterone System Blockade: Little to No Rationale for ACE Inhibitor and ARB Combinations. Am J Med. 2011 Jan;124(1):15-9). Un reciente trabajo publicado en el CMAJ en 2011 con los resultados de un estudio poblacional mostró que, en Canadá, la asociación de estos fármacos era prescrita en muchos pacientes que no tenían la indicación reconocida (más del 84% sin indicación) y además se asociaba a un incremento de los efectos adversos renales.
A pesar de este fracaso sigue habiendo autores que creen que el bloqueo completo del sistema renina-angiotensina (ahora de la mano del aliskiren) permitiría nuevas combinaciones con menores efectos secundarios. Si buscamos en la guía NICE evidentemente no lo encontraremos en los niveles habituales de nuestra actuación como médicos de familia.

Desde luego el estudio ALTITUDE nos recuerda de nuevo que debemos ser prudentes. Entre la sublimación de la explicación fisiopatológica para explicar la efectividad de los tratamientos que tantos problemas nos ha causado y lo alucinógenos de las variables subrogadas que de nuevo nos refresca el incansable Rafa Bravo en su post sobre el artículo “The idolatry of the surrogate” no debemos olvidarnos que no tratamos cifras tensionales, microalbuminuria ni mucho tenemos como misión intentar bloquear sistemas complejos como el Sistema Renina Angiotensina.

Nuestra misión es intentar ofrecer a nuestros pacientes tratamientos contrastados , esperando mejorar sus espectativa de vida o, al menos, la calidad de la misma.

 

ADA 2012: Recomendaciones para la práctica clínica en Diabetes

Acaba de publicarse la actualización 2012 que la ADA /American Diabetes Association) edita anualmente en la revista Diabetes Care. Parece que aporta pocos cambios este año. De hecho la actualización en cuanto al escalonamiento de los distintos antidiabéticos orales lo queda pendiente de una nueva guía de tratamiento escalonado que publicarán a principios de este 2012 de forma conjunta la ADA y la ESAD (European Association for the Study of Diabetes).

Esteremos atentos a su publicación…

Mírame, diferenciate… #diferencia_T . Otra iniciativa a seguir

Esta semana estoy utilizando el blog para difundir proyectos, ideas que crecen en la red y que abarcan campos muy diversos de nuestro trabajo como médicos de familia.

Hoy fijo mi atención en  www.diferenciate.org,  una apuesta para poner en valor la comunicación entre nuestros pacientes y nosotros, cuyo objetivo es “Humanizar, que no es poco”. Mejor que mis palabras os transcribo su documento de presentación, al final del cual podéis ver como conocer más sobre la iniciativa y, si os parece bien, poder sumaros a ella.>

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Mírame a los ojos, estoy aquí…

Muchas veces olvidamos la calidez de nuestra mano cuando toca, la mejoría que provoca una simple sonrisa o la proximidad de nuestra mirada. La necesidad de contacto se vuelve imprescindible en la enfermedad, y es ahí cuando en muchas ocasiones la descuidamos.

Mírame, con tus ojos…

Somos un grupo de profesionales, enfermeras, médicos, fisioterapeutas, economistas, pediatras, periodistas e informáticos, convencidos de que la calidad asistencial puede mejorar con pequeños gestos, como mirar a los ojos de las personas que atendemos.

Nuestro origen es diferente pero tenemos dos nexos de unión: trabajamos en el campo de la salud y creemos en la fuerza de las redes sociales para generar y difundir ideas e iniciativas.

Numerosos estudios ponen de manifiesto que si una persona se siente escuchada mejora el cumplimiento terapéutico. Además se crea una situación en la que se facilita la recuperación y se contribuye al resultado de la intervención médica. Por tanto, creemos que los profesionales sanitarios deberíamos reflexionar sobre nuestras habilidades comunicativas.

Mírame, nuestro reto…

Mírame, diferénciate es una iniciativa colaborativa que surge en la Red con la idea de traspasar la pantalla y provocar un gesto.

Una campaña de sensibilización dirigida a profesionales, usuarios y organizaciones sobre la importancia de mirarnos a los ojos, de compartir nuestras dudas, de intercambiar una expresión, de ponernos en el lugar del otro.

Porque sabemos que no todo es tecnología y que no podemos escondernos tras las pantallas, queremos acercarnos y fijar la mirada en lo esencial.

Mírame, súmate!

Pero todo esto no podemos hacerlo solos. Somos muchos, pero necesitamos ser muchos más. Cuantos más seamos, más se oirá nuestra voz, más intensa será nuestra mirada y más lejos llegaremos. Tú eres necesario para conseguir este cambio.

Queremos que este mensaje llegue al máximo número de personas que dedican parte de su tiempo a atender a otros.

Si eres profesional de la salud, cuidador, paciente o representas a una Organización y quieres apoyarnos súmate y participa en www.diferenciate.org

Puedes difundir la iniciativa desde tu blog o web con los widgets que te ofrecemos y entre tus conocidos siguiéndonos en:

• Twitter: @diferencia_T #diferencia_T
•  Facebook: http://www.facebook.com/Mirame.diferenciate
•  Blog: http://diferenciate.org/blog
• También puedes enviarnos un mail a la siguiente dirección: miramediferenciate@gmail.com

Mírame, lo están esperando.

Si te unes, este mensaje llegará muy lejos y contribuirás a mejorar la atención que prestamos entre todos.

Queremos que fluya por todos los centros, organizaciones, hogares e instituciones donde alguien sea atendido.

Por eso recuerda ¡te necesitamos a ti!

Diciembre de 2011. Grupo de Prensa. Mírame, Diferénciate

Principios para una prescripción prudente: ya está disponible….

Una magnífica iniciativa acaba de hacerse pública, el blog http://prescripcionprudente.wordpress.com. Disponible desde hoy intenta presentarnos los principios de una prescripción prudente. Os invito a conocer quienes lanzan esta iniciativa y por qué, leer su carta de presentación presentación, conocer su calendario de publicaciones y reproduzco entero el primer editorial escrito por mi amigo Galo A Sánchez de esta nuevo blog y que será seguido por otras plumas, pe. mañana Armando Martín Zurro…

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Una prescripción juiciosa

Galo A. Fernandez.                                             12 diciembre 2011  

Oficina de Evaluación de Medicamentos del Servicio Extremeño de Salud.

En un esfuerzo por evitar sufrimientos y alargar la vida de nuestros pacientes, frecuentemente recurrimos a medicaciones. Esto es normal en la mente no escolarizada, que cae sin advertirlo en el sesgo de benevolencia o de beneficencia, asociándolo a “más es mejor”, pues la creencia le proyecta una solución simple y equivocada al ignorar que el problema está en un nivel de más complejidad. Es un caso más de realidad ingenua frente a realidad real de los cientos que han demostrado experimentalmente investigadores de la psicología y la neurobiología desde mediados del siglo XX hasta hoy.

La palabra prudencia viene del latín “prudentia”, y a su vez del latín “pro videntia”, o sea, el que ve por adelantado. Ahora bien, comenzar a practicar la prudencia exige un esfuerzo, es cuesta arriba, pero su cultivo equilibra la pendiente y acaba proporcionando más beneficios que sus contrarios: la impulsividad y las ideas prestadas.

En septiembre de este año Schiff y col han publicado una revisión, de los que  a su criterio, son los principios de una prescripción juiciosa. Los consideran un requisito previo para el uso seguro y apropiado de los medicamentos. Se basan en pruebas experimentales y en lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicaciones ampliamente prescritas y  ofrecen una serie de consejospara una más cauta y prudente prescripción. En estos se urge a los médicos a:

1) Pensar más allá de los medicamentos. Por ejemplo considerar la terapia sin fármacos, pues hay abundante literatura que apoya iniciar con medidas no farmacológicas en casos como la hipertensión, diabetes, insomnio, dolor de espalda, artritis y dolor de cabeza. Cabe también buscar las causas subyacentes tratables, porque ¿podría ser resuelto un trauma ocupacional antes de usar un AINE o un acoso moral antes de prescribir un antidepresivo? Además, también es posible una buena prevención, pues mientras metformina retrasa o previene el desarrollo de DM2, los estilos de vida han demostrado  que pueden poder ser más efectivos. Y el abandono del tabaco salva más vidas que la quimioterapia.

2) Practicar prescripciones más estratégicas (diferir el tratamiento no urgente, evitar cambio no justificado de medicamentos, ser prudentes acerca de usos no probados de medicamentos, y comenzar el tratamiento con un solo fármaco nuevo a la vez).

3) Mantener una alta vigilancia en relación con los efectos adversos (sospechar reacciones por los fármacos, ser conscientes de síndrome de abstinencia; y educar a los pacientes a anticipar las reacciones).

4) Ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevos (buscar fuentes de información no sesgadas, esperar hasta que los fármacos lleven suficiente tiempo en el mercado; ser escéptico acerca de las variables subrogadas en lugar de los verdaderos resultados en salud; evitar el estiramiento imaginario de las indicaciones; evitar la seducción por una elegante farmacología molecular; tener cuidado con los informes selectivos de los ensayos clínicos).

En este punto destacan algunos recientes ejemplos que deben recordar los prescriptores, como: a) el estudio CAST (Cardiac A rrhythmia Supresión Trial), en el que al tiempo que aunque se suprimieron las contracciones ventriculares prematuras con encainida o flecainida, se incrementó el riesgo de muerte prematura; b) el estudio CONCORDE, en el que se mejoraba con zidovudina el recuento de los linfocitos CD4 sin mejorar la supervivencia de pacientes con virus de inmunodeficiencia; c) el estudio CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insuffieicncie) y el estudio CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Treatment With Epoetin), en los que el aumento de los niveles de hemoglobina con eritropoyetina en pacientes en diálisis se asoció con peores  resultados en salud; d) el estudio ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hipercolesterolemia Ehances Atheriosclerosis Regresión), en el cual  aunque ezetimiba más simvastatina redujeron el colesterol más que simvastatina sola, al mismo tiempo se mantuvo el mismo espesor de la capa íntima media en ambos grupos de pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica; situación similar a lo que sucedió con este tipo de pacientes en el estudio RADIANCE, en el que se comparó torcetrapid más atorvastatina frente a atorvastatina sola; e) el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en el que aunque el control intensivo de la hemoglobina produjo menores tasas de hemoglobina glicosilada, al mismo tiempo fue asociado a una mayor muerte cardiovascular que con el control convencional; f) el estudio ILLUMINATE, en el que torcetrapid más atorvastatina produjeron un aumento del colesterol HDL y una reducción del colesterol LDL mejores que atorvastatina sola, pero asociándose con un aumento significativo de la mortalidad total y mortalidad CV; g) los estudios CORONA, GISSY y AURORA, en los que rosuvastatina no se asoció con mejores resultados que placebo en mortalidad total, mortalidad CV y morbilidad CV en pacientes en prevención secundaria, a pesar de significativas reducciones en el colesterol LDL.

5) Trabajar con los pacientes para una agenda compartida (y no ceder automáticamente a los fármacos que solicitan; considerar la no adherencia antes de añadir más fármacos al régimen; evitar reiniciar fármacos que no tuvieron éxito previamente; discontinuar el tratamiento con fármacos innecesarios; y respetar las reservas de los pacientes acerca de los fármacos).

6) Considerar los impactos más amplios y a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y darse cuenta de que la mejora de los sistemas y organización pueden superar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

Los autores concluyen que nada de esto es particularmente nuevo, ni ninguno de los seis principios es controvertido. Pero tomados juntos representan un cambio en el paradigma de la prescripción, desde el equivocado “más fármacos y más nuevos es lo mejor” al más prudente y certero “menos fármacos y más tiempo testados es lo mejor”.            Los clínicos no deben confiar en su intuición ni en variables intermedias cuando haya resultados experimentales en salud con mayor cantidad y calidad de verdad, sino que deben esforzarse en establecer un prudente balance de beneficios menos riesgos cuya magnitud y relevancia clínica justifiquen los inconvenientes y los costes.

Galo A. Sánchez  para Iniciativa por una prescripción prudente

Desprescribir: tenemos que hacer hueco a esta palabra en nuestro arsenal terapéutico

Nuestro amigo Enrique Gavilán nos lo repite por distintos rincones de Extremadura : DESPRESCRIBIR.

Lo define en su presentación de las VI Jornadas de uso adecuado del medicamento en Plasencia (Cáceres) como el proceso de adaptación del régimen terapéutico de un paciente: reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos, teniendo en cuenta las evidencias científicas disponibles, la funcionalidad física y social, la calidad de vida, la comorbilidad y las preferencias del paciente. Os recomiendo que veais detenidamente su presentación.

Pero no, no es sólo una ocurrencia de Enrique Gavilan. En Diciembre, desde las antípodas la conocida publicación independiente Australian Prescriber le dedica un artículo a este tema tan sencillo aparentemente pero que tanto esfuerzo necesita en el seno de una consulta de medicina de familia:

Couteur D, Banks E, Gnjidic D, McLachlan A. Deprescribing 2011; 34: 182-5.

Recojo algunos párrafos:

Los medicamentos tienen efectos adversos y el uso de múltiples medicamentos puede estar asociado con peores resultados. Los profesionales de la salud deben reconocer cuando los medicamentos deben ser retirados y cual es la forma correcta de hacerlo.
Deprescribir podría considerarse en pacientes polimedicados, ante la aparición de reacciones adversas a los medicamentos, cuando el tratamiento se nuestra ineficaz y cuando los objetivos del tratamiento han cambiado.

Si la retirada es paulatina los síndromes de abstinencia o de rebote generalmente no son graves. Un enfoque prudente de deprescribir incluye dos principios - retirar los fármacos de uno en uno y hacerlo lentamente (durante semanas y meses).

Reconocer los resultados adversos o su falta de eficacia requiere habilidad y diligencia, en particular en las personas mayores polimedicadas.

Sin embargo, una atención de calidad a nuestros pacientes depende de la capacidadde los prescriptores a evaluar la necesidad clínica de desprescribir para, posteriormente, emprender la retirada supervisada de los medicamentos cuando sea necesario.

En unos días vamos apresentar a nuestros residentes los criterios STOPP -START como una forma de acercamiento y sensibilización no sólo referidos a que tratamientos deberías estar recibiendo si o si nuestros pacientes (p.e.. IECAs en insuficiencia cardíaca) y cuales otros no deberían estar tomando (p.e.  AINE con hipertension moderada-grave o en caso de insuficiencia cardıaca)

La mejor forma de acabar este post es como lo hace Enrique en su presentación, con una frase muy actual:

Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los medicamentos; pero es un arte mucho mayor y de más dificultosa adquisición saber cuándo suspender o siquiera omitirlos

Philippe Pinel,  Un tratado sobre la locura. 1806

(No dispongo de la referencia de Vancouver exácta)

¿Ha llegado el momento de parar el screening del cáncer de mama?

Acaban de publicarse las recomendaciones sobre screening de cancer de mama en mujeres de 40 a 74 años de la  Canadian Task Force on Preventive Health Care que finalmente recomienda exclusivamente la realización de mamografías cada 2 o tres años  mujeres de riesgo medio de entre 50 y 74 años.

Sus puntos clave de este documento son los siguientes:

La reducción de la mortalidad asociada con la mamografía de screening es relativamente pequeño para las mujeres de 40-74 años con un riesgo medio de cáncer de mama.

Una mayor reducción de la mortalidad se observa en el screening de mujeres con riesgo promedio de entre 50-74 años comparado conas mujeres similares de 40-49 años, sin embargo, los daños del sobrediagnóstico y biopsia innecesaria puede ser mayor para las mujeres jóvenes que para las mujeres mayores.

Al decidir si se recomienda la mamografía a una paciente  en concreto, los proveedores deben discutir primero el equilibrio entre beneficios y daños, así como los valores del paciente y sus preferencias.

Para las mujeres con riesgo promedio que optan por tener la mamografía de cribado, con un intervalo de cada dos o tres años parece apropiado.

No hay evidencia de que las mujeres con riesgo promedio de que la detección de cáncer de mama mediante imágenes de resonancia magnética, examen clínico de mama o el autoexamen de mama reduzca el riesgo de mortalidad u otros resultados adversos clínicamente relevantes.

Se acompaña de una tabla comparativa de las recomendaciones en las distintas guías:

También acaba de publicarse un novedoso articulo de The Lancet Oncology nos apunta a cómo algunos cánceres invasivos pueden regresar: Per-Henrik Zahl, Peter C Gøtzsche, Jan Mæhlen. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study (Gracias J Gervás).

Un comentario acompañante al artículo canadiense del Dr Gøtzsche, del Centro Chocrane Danés (Gøtzsche, Time to stop mammography screening CMAJ . 2011;183(17):1957-8) obtenido gracias al Dr Miguel Pizzanelli Coordinador del Equipo PCAT.UY) nos sirve para dar el título a este post. Finaliza así:

Si la mamografía hubiera sido un fármaco habría sido retirado del mercado. ¿Cual será el primer país en para el screening del cáncer de mama?

Creo que se mantiene bien abierta una nueva pregunta que afecta a la prevención primaria y a la prevención cuaternaria a la vez.

Related articles

• NHS breast screening is leading to needless treatment, say scientists (guardian.co.uk)
• Breast cancer screening guidelines revised in Canada (cbsnews.com)
• New Canadian guidelines call for less breast cancer screening (canada.com)

Farmacovigilancia, uso racional del medicamento y 50 razones de consulta en AP y en pediatria

Una de libros.  Esta semana a través de la red se han hecho públicos unos textos que quisiera compartir. Recogidos de diversas fuentes los doy cabida a todos juntos en un post.

Gracias a Fernando Sánchez Díez , médico de familia valenciano, y a los compañeros de Docencia Rafalafena os recomiendo el material teórico del curso sobre “Uso Racional del Medicamento” que el Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC) imparte en su comunidad

Esteatosis hepática, resistencia insulínica y losartan… Para no dejar de estudiar…

A veces un artículo clínico nos invita a bucear en la fisiopatología de procesos poco explorados aunque frecuentes en la práctica clínica. Un ejemplo podría ser la esteatosis hepática no alcohólica.

Algunas revisiones recientes intentan mostrarnos cuando y a quién realizar screening de la misma, prestando especial atención a su relación con el síndrome de resistencia insulínica  (Terán Lantarón A, Crespo García J. [Non-alcoholic fatty liver disease. How and who to screen]. Gastroenterol Hepatol.  2011 Apr;34(4):278-88. Epub 2011 Mar 22.).

Estudios clínicos y epidemiológicos parecen indicar que la esteatosis hepática no alcohólica  se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque se necesitan más estudios para confirmar los datos disponibles  (Loria P, Lonardo A, Bellentani S, Day CP, Marchesini G, Carulli N. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiovascular disease: an open question. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2007 Nov;17(9):684-98. Epub 2007 Jun 7.)

Otros estudios apuntan a que la supresión de la angiotensina-II (AT-II) con un IECA atenuó significativamente el crecimiento del carcinoma hepatocelular, mediado por la inhibición de un factor angiogénico como es el factor de crecimiento endotelial vascular (Yoshiji H, Noguchi R, Ikenaka Y, Kaji K, Aihara Y, Fukui H.Impact of renin-angiotensin system in hepatocellular carcinoma. Curr Cancer Drug Targets.   2011 May;11(4):431-41.).

Algunos estudios apuntan a que los bloqueantes selectivos de aldoterona pueden ser en un futuro una nueva estrategia terapéutica de la esteatosis hepática (Noguchi R, Yoshiji H, Ikenaka Y, Kaji K, Shirai Y, Aihara ,et al.  Selective aldosterone blocker ameliorates the progression of non-alcoholic steatohepatitis in rats. Int J Mol Med. 2010 Sep;26(3):407-13.). Sólos o en asociación con quelantes de hierro parecen atenuar la progresión de la esteatosis hepática (Kaji K, Yoshiji H, Kitade M, Ikenaka Y, Noguchi R, Shirai Y et al. Combination treatment of angiotensin II type I receptor blocker and new oral iron chelator attenuates progression of nonalcoholic steatohepatitis in rats.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.  2011 Jun;300(6):G1094-104. Epub 2011 Mar 3.)

Y todo este repaso lo realicé para encontrar sentido a este artículo: Fogari R, Maffioli P, Mugellini A, Zoppi A, Lazzari P, Derosa G.  Effects of losartan and amlodipine alone or combined with simvastatin in hypertensive patients with nonalcoholic hepatic steatosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Nov 10. [Epub ahead of print]  cuyo objetivo fue evaluar los efectos de losartán o amlodipino en monoterapia o en combinación con simvastatina sobre el grado de esteatosis hepática, y en la sensibilidad a la insulina en pacientes normocolesterolémicos, hipertensos con esteatosis hepática no alcohólica y que concluye así:

CONCLUSIÓN: La combinación de losartán y simvastatina mejoró significativamente los índices de esteatosis hepática en comparación con amlodipino y simvastatina.

Un nuevo tema para mantenernos atentos…

Ortografía de la lengua española: para escribir bien (también en medicina claro está).

En diciembre de 2010 se presentó una nueva edición “más amplia, más detallada y minuciosa” de la ortografía de la lengua española, donde se contienen las reglas de ortografía que debemos seguir en la actualidad.

De este conjunto de normas que regulan la escritura de una lengua se reseñan en este documentos las que con frecuencia olvidamos, los casos dudosos y aquellos que presentan alguna novedad.

Quizás pueda parecer poco importante en medicina, pero para mi al menos no lo es.   Se admiten comentarios claro…

ORTOGRAFÍA DE LA LENGUA ESPAÑOLA 2010